血清降钙素原、白蛋白、可溶性髓样细胞触发受体—1对脓毒症患儿的临床诊断价值

张静 杨湘峰 孟宪梅

[摘要] 目的 探討血清降钙素原（PCT）、白蛋白（Alb）、可溶性髓样细胞触发受体-1（sTREM-1）对脓毒症患儿的临床诊断价值。 方法 选取2015年10月～2017年8月于湖南省妇幼保健院确诊的脓毒症患儿140例（脓毒症组）及非感染全身炎症反应综合征患儿（对照组）60例为研究对象。比较两组患儿血清PCT、Alb及sTREM-1水平，并根据病情将脓毒症组患儿分为一般脓毒症组（79例）、严重脓毒症组（43例）、脓毒症休克组（18例）进行亚组分析。采用受试者工作曲线分析血清PCT、Alb、sTREM-1单独及联合应用在脓毒症鉴别诊断中的应用价值。 结果 脓毒症组患儿的血清PCT、sTREM-1均显著高于对照组（P < 0.05）；脓毒症组患儿的血清Alb和小儿危重病例评分（PCIS）均显著低于对照组（P < 0.05）；一般脓毒症组、严重脓毒症组、脓毒症休克组患儿的血清PCT、sTREM-1比较差异均有统计学意义（P < 0.05），无逐渐升高趋势。一般脓毒症组、严重脓毒症组及脓毒症休克组患儿的血清Alb和PCIS评分比较差异均有统计学意义（P < 0.05），无逐渐降低趋势。PCT+Alb+sTREM-1断脓毒症、炎症反应综合征患儿的灵敏度为91.96%、特异度为95.72%、AUC值为0.956，高于三者单独检测。 结论 PCT+Alb+sTREM-1联合应用诊断脓毒症患儿较单一检测具有更高的临床价值。

[关键词] 降钙素原；白蛋白；可溶性髓样细胞触发受体-1；脓毒症

[中图分类号] R631.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（c）-0107-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of serum procalcitonin （PCT）， albumin （Alb） and soluble myeloid cell triggering receptor-1 （sTREM-1） in the diagnosis of children with sepsis. Methods From October 2015 to August 2017， 140 children with sepsis （sepsis group） and 60 cases of non-infectious children with systemic inflammatory response syndrome （control group） in Hu′nan Provincial Maternal and Child Health Care Hospital were selected as the study objects. Levels of serum PCT， Alb， and sTREM-1 were compared between two groups， and according to the condition of illness， children of the sepsis group were divided into general sepsis group （79 cases）， severe sepsis group （43 cases） and septic shock group （18 cases） for subgroup analysis. The value of serum PCT， Alb， and sTREM-1 alone or in combination in the diagnosis of sepsis was analyzed by using the subjects′ work curve. Results The levels of serum PCT and sTREM-1 of the sepsis group were significantly higher than those of the control group （P < 0.05）； level of serum Alb and PCIS score of the sepsis group were significantly lower than those of the control group （P < 0.05）； the differences of serum PCT， sTREM-1 in general sepsis group， severe sepsis group and septic shock group were statistically significant （P < 0.05）， without gradual increasing trend； the differences of serum Alb， PCIS score among groups were statistically significant （P < 0.05）， without gradual decreasing trend. The sensitivity， specificity and AUC value of PCT+Alb+sTREM-1 were 91.96%， 95.72% and 0.956 respectively in the diagnosis of children with sepsis and inflammatory response syndrome. Conclusion PCT+Alb+sTREM-1 combined diagnosis has higher clinical value in children with sepsis.

[Key words] Procalcitonin； Albumin； Soluble myeloid cell triggering receptor -1； Sepsis

小儿脓毒症的发生发展可以导致患儿病死率、多器官功能衰竭等的发生，流行病学研究显示，小儿脓毒症的发病率可达223/10万～445/10万人[1-2]。特别是在早产儿或者具有宫腔感染的群体中，小儿脓毒症的发病率可进一步上升。小儿脓毒症的早期诊断对于疾病的治疗及预后具有重要的意义，其能够为患者的抗感染、改善免疫功能等临床治疗提供可靠的契机。血清学因子的检测能够在感染性疾病的诊断过程中发挥重要的作用，其检测方便、微创、经济负担低。降钙素原（procalcitonin，PCT）、可溶性髓样细胞触发受体-1（soluble myeloid cell triggering receptor-1，sTREM-1）能够通过诱导下游趋化因子或者炎症细胞因子的富集，促进单核细胞或者中性粒细胞等对于重要内脏器官的浸润，促进患者感染性病情的进展[3-4]；白蛋白（Alb）的表达能够为患儿体内的体液免疫因子的运输提供载体，同时可以为提高自身免疫应答水平，限制感染性病原体的扩散等提供帮助[5]。为了进一步评估PCT、Alb及sTREM-1等在小儿脓毒血症中的异常表达情况，并揭示其诊断学价值，本次研究选取湖南省妇幼保健院（以下简称“我院”）确诊的脓毒症患儿为研究对象，揭示了相关指标的诊断灵敏度和特异度等情况，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月～2017年8月于我院确诊的脓毒症患儿140例（脓毒症组）及非感染全身炎症反应综合征患儿（对照组）60例为研究对象。脓毒症组男77例，女63例；年龄2～13岁，平均（6.1±3.0）岁；平均白细胞水平（14.6±3.0）×109/L。对照组男35例，女25例；年龄2～13岁，平均（6.3±3.0）岁；平均白细胞水平（14.2±2.7）×109/L。两组患儿的年龄、性别、平均白细胞水平比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。并根据病情将脓毒症组患儿分为一般脓毒症组（79例）、严重脓毒症组（43例）、脓毒症休克组（18例）进行亚组分析。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①脓毒症的诊断标准参考中华医学会制定的诊断标准[6]，全身炎症反应综合征的诊断标准依据美国胸科学会和危重病医学会（ACCP/SCCM）联席会议提出的诊断标准[7]；②患儿年龄2～11岁；③入住ICU时间≤48 h；④本研究获得患儿家长的知情同意、医学伦理委员会的批准。

1.2.2 排除标准 ①长期应用免疫抑制剂、糖皮质激素；②有器官移植病史；③入住ICU后48 h内死亡；④肿瘤、严重创伤。

1.3 观察指标测定方法

采集空腹静脉血约5 mL并分作两份，一份自然抗凝后3000 r/min离心10 min，取上清液采用酶联免疫吸附法测定血清中Alb水平，检测试剂盒购自北京中杉金桥生物有限公司，具体检测步骤严格按照试剂盒说明书进行操作；另一份置于枸橼酸钠抗凝管内，加入PCT、sTREM-1检测试剂盒后，利用胶体金法检测PCT、sTREM-1水平，试剂盒购自上海奥普生物医药有限公司，具体检测步骤严格按照试剂盒说明书进行。

1.4 小儿危重症评分

小儿危重病例评分（PCIS）是对患儿的心率、血压、呼吸、动脉氧分压（PaO2）等11项指标进行综合评分[3]，评分标准：评分>80分，非危重；PCIS评分80～71分，危重；PCIS评分≤70分，极度危重。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析法，两组间比较采用LSD检验；绘制受试者工作曲线（ROC），求取最佳诊断临界值对应的灵敏度、特异度、漏诊率、误诊率及AUC值；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿血清PCT、Alb、sTREM-1及PCIS评分比较

脓毒症组患儿的血清PCT和sTREM-1水平均显著的高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；脓毒症组患儿的血清Alb水平和PCIS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 不同病情分级脓毒症患儿血清PCT、Alb、sTREM-1水平及PCIS评分比较

不同病情分级脓毒症患儿血清PCT、Alb、sTREM-1水平及PCIS评分比较差异均有高度統计学意义（P < 0.01）。脓毒症休克组患儿的血清PCT和sTREM-1水平均高于一般脓毒症组和严重脓毒症组，严重脓毒症组患儿的血清PCT、sTREM-1高于一般脓毒症组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；脓毒症休克组患儿的血清Alb水平和PCIS评分低于一般脓毒症组、严重脓毒症组，严重脓毒症组患儿的血清Alb水平和PCIS评分均低于一般脓毒症组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 血清PCT、Alb、sTREM-1对脓毒症患儿的诊断价值

PCT鉴别诊断脓毒症、炎症反应综合征患儿灵敏度（84.61%）和特异度（90.24%）高于Alb和sTREM-1，但PCT+Alb+sTREM-1联合鉴别诊断脓毒症、炎症反应综合征患儿的灵敏度（91.96%）和特异度（95.72%）均高于三者单一检测，漏诊率（8.04%）和误诊率（4.28%）低于三者单一检测。见表3、图1。

3 讨论

作为临床上较为常见的感染性疾病，脓毒血症的发生可以通过影响血管内皮氧化应激障碍、肺通气或者肺换气功能障碍及心脏泵血功能的异常，促进患者致残率或者病死率的上升。在一项聚集113例样本量的多中心随访研究中，可以发现脓毒血症并发心力衰竭及多器官功能障碍的概率可分别达27%、19%[8]。特别是小儿脓毒血症的发生，相比于其他类型的脓毒血症，其发病或者病情的进展在下列几个方面具有一定的特点[9-10]：①小儿脓毒血症的病死率较高，由于小儿自身免疫力不完备，其多器官功能衰竭或者致残率可进一步上升；②小儿脓毒血症的治疗结局较差，治疗敏感性较低，治疗过程中缺乏可靠的实验室参考指标来评估病情的临床预后。

在研究脓毒症的病情进展核心因素的过程中，可以发现的是细胞炎性反应或者不同程度的炎症细胞因子的富集是促进脓毒症病情进展或者治疗结局不佳的主要因素。PCT能够在结合糖蛋白配体，加剧IL-6或者肿瘤坏死因子α等对于脓毒症患者的肝肾组织或者肺部组织的浸润，促进上皮细胞的损伤或者血流动力学的紊乱[11-12]。sTREM-1能够在加剧肺泡间质细胞的水肿、出血或者腹腔内器官的感染、腹膜感染的扩散等病理过程中发挥作用，并能够诱导体内的级联式炎性反应的发生[13-14]。Alb能够提高自身免疫力，提高抗感染治疗的临床效果，改善肠道黏膜的生理性屏障，提高损伤上皮细胞的再生及修复功能。部分已有的研究揭示了Alb或者PCT等指标在促进脓毒血症病情进展、临床预后恶化等过程中的作用，但对于相关指标在不同脓毒血症病情中的差异性表达研究不足，同时缺乏其诊断学价值的分析。

在本次研究中可以发现的是，不同的生物学因子指标在促进小儿脓毒血症的病情进展过程中可能均发挥了重要的作用，其中PCT和sTREM-1的上升较为明显，而Alb的下降同样较为显著，不同指标的改变可能通过影响到下列几个方面的机制，促进器官损害或者临床预后的恶化[15]：①PCT能够促进下游炎症信号通路的激活，增加白细胞介素-10或者巨噬细胞等对于心脏、肺部、肠道黏膜等组织的浸润，增加细胞膜完整性的破坏及功能的衰竭；②sTREM-1的表达上升能够诱导下游趋化因子的富集，增加补体成分激活导致的自身性免疫损伤的发生；③Alb的表达的下降主要考虑与其作为运载蛋白作用的下降，从而影响到免疫球蛋白的运输及作用的发挥有关。潘定康等[16-17]研究者分析了不同病情的脓毒血症患者的血清学因子指标的变化，发现在病死率较高的人群或者治疗预后较差的人群中，sTREM-1的上升幅度可达55%以上，且患者的治疗敏感性越差，并发症的发生率越高，sTREM-1的表达上升越为明显。PCIS是评估脓毒血症病情的重要指标，PCIS评分越低，患者的病情越为严重[18-20]。本次研究中脓毒血症组患儿的PCIS指标明显下降，低于对照组。而对于不同病情严重程度的脓毒血症患者的分析可见，患者的感染越为严重，PCT及sTREM-1的上升越为明显，而Alb或者PCIS的下降越为明显，提示不同的指标在评估脓毒血症患者病情过程中具有重要的参考价值。PCT、Alb、sTREM-1等指标单独诊断脓毒血症的灵敏度或者特异度等价值并不高，虽然PCT单独诊断的灵敏度或者特异度可达80%以上，但其单独诊断的漏诊率或者较高，而通过联合三者进行诊断，其诊断效能可进一步提高，诊断的灵敏度或者特异度均可达90%以上。Aravena等[21-22]研究者也认为，PCT联合sTREM-1等指标诊断后，脓毒血症的早期诊断灵敏度可平均上升25%以上，这些均证实了PCT等指标的诊断价值。

本次研究的创新性在于探讨了PCT、Alb、sTREM-1等指标与脓毒血症患者的病情严重程度的关系。综上所述，PCT、Alb及sTREM-1在小儿脓毒血症血清中存在明显的异常表达，而PCT+Alb+sTREM-1联合应用诊断脓毒症患儿较三组单独应用具有较高的临床价值。

[参考文献]

[1] Plunkett A，Tong J. Sepsis in children [J]. BMJ，2015，350（5）：3017-3021.

[2] Thompson GC，Macias CG. Recognition and Management of Sepsis in Children：Practice Patterns in the Emergency Department [J]. J Emerg Med，2015，49（4）：391-399.

[3] 高东培，李凤艳，谢垒，等.脓毒症患儿血清可溶性髓样细胞触发受体-1、可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体变化的意义[J].中华实用儿科临床杂志，2015，30（6）：433-437.

[4] 李霞，何攀文，卢忠心，等.血清降钙素原与和肽素联合检测在脓毒血症患者病情监测和预后评估中的临床价值[J].中华实验外科杂志，2015，32（12）：2989-2991.

[5] 胡检生，谢慧君，谢基华，等.小儿脓毒症生物标志物风险模型在脓毒症相关多器官功能衰竭患儿诊治中的应用[J].中国急救医學，2017，37（6）：497-501.

[6] 中华医学会重症医学分会.中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）[J].中华内科杂志，2015，54（6）：401-426.

[7] 朱满意，韦正祥.脾多肽对急性脑出血致全身炎症反应综合征的疗效观察[J].浙江医学，2017，39（7）：562-564.

[8] Randolph AG，Mcculloh RJ. Pediatric sepsis [J]. Virulence，2013，5（1）：179-189.

[9] Matics TJ，Sanchez-Pinto LN. Adaptation and Validation of a Pediatric Sequential Organ Failure Assessment Score and Evaluation of the Sepsis-3 Definitions in Critically Ill Children [J]. JAMA Ped，2017，171（10）：352-354.

[10] Gulla K，Sachdev A，Gupta D，et al. Continuous renal replacement therapy in children with severe sepsis and multiorgan dysfunction -A pilot study on timing of initiation [J]. Indian J Crit Care Med，2015，19（10）：613-615.

[11] 罗运山，刘易林，邓霞梅，等.可溶性髓样细胞触发性受体1、降钙素原、C-反应蛋白在脓毒症中的临床价值[J].实用医学杂志，2016，32（17）：2861-2863.

[12] 王志文，刘占利，林争，等.脓毒症血流感染患儿血清C-反应蛋白、降钙素原水平变化及临床诊断分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（4）：919-922.

[13] 粱微波，庞晓清，刘晓青，等.动态监测血清可溶性髓样细胞触发受体1对脓毒症的诊断及预后评估价值[J].中国呼吸与危重监护杂志，2014，13（1）：53-57.

[14] 刘胜蕊，史晓峰，王兵，等.腹腔感染性脓毒症可溶性髓样细胞触发受体（sTREM-1）与Janus激酶-信号转导和转录激活因子（JAK/STAT）通路的关系[J].中华急诊医学杂志，2016，25（3）：314-319.

[15] 周光耀，张明，金玲湘，等.前降钙素原和C-反应蛋白对脓毒症早期诊断及预后评估的临床价值[J].中华医院感染学杂志，2014，24（4）：1027-1029.

[16] 潘定康，陈怿，段鹏凯，等.血清可溶性髓样细胞触发受体-1对重症脓毒症患者预后判断价值[J].第三军医大学学报，2016，38（8）：845-849.

[17] 任路，朱翠平，吴小惠.可溶性髓样细胞触发受体1检测在儿童脓毒症中的应用价值[J].广西医学，2015，37（11）：1595-1598.

[18] Zhao J，Lou X，Chen H，et al. Diagnostic value of decoy receptor 3 combined with procalcitonin and soluble urokinase-type plasminogen activator receptor for sepsis [J]. Cell Mol Biol Lett，2018，23（1）：90-93.

[19] Iskandar A，Arthamin MZ，Indriana K，et al. Comparison between presepsin and procalcitonin in early diagnosis of neonatal sepsis [J]. Mat-Fetl & Neo Med，2018，32（6）：1-11.

[20] El Haddad H，Chaftari AM，Hachem R，et al. Biomarkers of Sepsis and Bloodstream Infections：The Role of Procalcitonin and Proadrenomedullin with Emphasis in Patients with Cancer [J]. Clin Microbiol Infect，2018，24（5）：90-94.

[21] Aravena M. Terapia antimicrobiana guiada por procalcitonina en neonatos con sospecha de sepsis precoz [J]. Rev Chilena Infectol，2017，34（5）：522-524.

[22] Safiri S，Ayubi E，Mansori K. Comments on procalcitonin for the early diagnosis of sepsis in burn patients：A retrospective study [J]. Burns，2018，44（4）：1017-1019.

（收稿日期：2018-03-29 本文編辑：任 念）