关节镜下半月板修补术后冲击波治疗的临床效果

楼毅 陈凤梅 张寅权

[摘要] 目的 探讨关节镜下半月板修补术后冲击波治疗的临床效果。 方法 回顾性分析2015年10月～2016年12月上海东方肝胆外科医院骨科诊治的80例膝关节内侧后角红白交界区半月板撕裂伤患者，根据不同治疗方式分为实验组和对照组，每组各40例。实验组采用膝关节镜下半月板修补术，术后2周进行患处冲击波治疗至术后6周；对照组采用单纯膝关节镜下半月板修补术。采用Lysholm和纽约特种外科医院膝关节评分（HSS评分）及影像学评价，比较术前和术后6周两组患者半月板愈合及患膝功能恢复情况。 结果 术后6周，两组患者的Lysholm和HSS评分高于术前，差异有统计学意义（P < 0.05）；而實验组的膝关节Lysholm和HSS评分均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；实验组Lysholm和HSS评分的优良率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；MRI显示，实验组术后6周损伤半月板高信号影明显低于对照组。 结论 膝关节镜下半月板修补术后冲击波治疗创伤小，安全性高，副作用少，能在一定程度上促进半月板损伤的修复，改善关节功能。

[关键词] 半月板；膝关节镜；冲击波；软骨

[中图分类号] R684.76 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（c）-0079-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of shock wave treatment after meniscus repair under arthroscopy. Methods From October 2015 to December 2016， in Department of Orthopedics， Shanghai Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital， 80 patients with meniscus laceration in the red and white junction area of medial posterior horn of knee joint were analyzed retrospectively， according to different treatment， they were divided into experiment group and control group， with 40 cases in each group. The experiment group was given knee arthroscopic meniscus repair， after the operation 2 weeks， the shock wave treatment was conducted at the affected area until after operation for 6 weeks； the control group was given simple knee arthroscopic meniscus repair. According to Lysholm and Hospital for Spcial Surgery （HSS） scores and imaging data were used to evaluate， the meniscus healing and knee function recovery situation in the two groups before and after operation for 6 weeks were compared. Results After operation for 6 weeks， the Lysholm and HSS scores in the two groups were higher than those before surgery， the differences were statistically significant （P < 0.05）； moreover， the Lysholm and HSS scores in experiment group were higher than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the excellent and good rates of Lysholm and HSS scores in the experiment group were all higher than those of control group （P < 0.05）. MRI showed that the hyperintense of injured meniscus in experiment group after operation for 6 weeks was significantly lower than that of the control group. Conclusion Shock wave treatment after knee arthroscopic meniscus repair has high safety and less side effects， to some extent， it can promote the repair of meniscus injury and improve joint function.

[Key words] Meniscus； Arthroscopy； Radial shock wave； Cartilage

半月板为新月形软骨[1-2]，具有保持膝关节稳定、承重、减震、均匀散布滑液、协同关节活动等作用[3-5]，但其血液供应极差，解剖结构复杂，个体差异较大，故一旦出现损伤，手术难度很大，且预后较差。膝关节镜手术具有创伤小、恢复快等优点，已逐步成为治疗半月板损伤的主要术式之一，但其不能促进软骨细胞再生。冲击波是一种高电压、高强度、宽频率脉冲声波，由电磁、液电、气压弹道等发生器产生。因其直接作用于损伤部位的机械冲击力以及由此带来的间接空化作用，能有效促进损伤机体组织细胞的修复，从而达到治疗目的。本研究选择上海东方肝胆外科医院（以下简称“我院”）骨科诊治的半月板损伤患者作为研究对象，探讨膝关节镜下半月板修補术后冲击波的治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年10月～2016年12月我院骨科收治的膝关节半月板内侧后角红白交界区全层撕裂伤患者（MRI表现为半月板内侧后角线性高密度影）123例，其中完整病例资料并获得随访者80例。80例患者的临床症状主要表现为行走疼痛、弹响、关节交锁，其中男46例，女34例；左膝半月板损伤37个，右膝半月板损伤43个；年龄36～52岁；病程9～12个月。根据治疗方案的不同将其分为实验组和对照组，每组40例。两组患者性别、年龄、病程、损伤部位及程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 诊断标准与纳入、排除标准

诊断标准[6]：①具有膝关节外伤史；②关节间隙有固定性疼痛及压痛；③麦氏（McMurray）试验、研磨实验阳性；④影像学表现：根据半月板在磁共振上的表现，将半月板损伤分为4级：0级，未见半月板内高信号影；Ⅰ级，半月板内见点状或球状高信号影，未累及关节缘和关节面；Ⅱ级，半月板内见线状、条状高信号影，可达关节缘，但未累及关节面；Ⅲ级，异常高信号影累及关节面。

纳入标准：①病史及临床检查符合上述诊断标准；②MRI表现单纯内侧后角Ⅲ级撕裂伤；③非手术治疗无效。

排除标准[7]：①患膝关节MRI上显示半月板0、Ⅰ、Ⅱ级损伤患者，表明半月板未撕裂或只存在半月板退变、变性，可进行保守治疗，即可获得症状缓解；②膝关节感染；③关节骨内瘤样病变；④凝血功能异常；⑤下肢静脉血栓。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 膝关节镜下半月板修补术：麻醉后常规消毒、铺单、上止血带；探查见关节腔内明显滑膜充血增生，半月板内侧后角Ⅲ级斜形撕裂，边缘毛糙，前后交叉韧带未见明显松弛及断裂；予以清理增生滑膜组织及修整半月板边缘，将fast-fix[8-9]缝针带套管置入撕裂半月板边缘处，取出套管，缝针开口向下，沿半月板内缘刺入后翻转90°，继续向前刺入直至出现突破感（缝针T1位于半月板与关节囊相连处）。缓慢退出缝针，牵拉缝合套件，推按锚枪侧方开关，将缝针T2前置，在撕裂半月板另一侧刺入T2，方法同T1，平稳退出器械后，牵拉缝线，紧密缝合，切断线尾；退出关节镜，吸尽关节腔内生理盐水，缝合包扎切口。

1.3.2 实验组 膝关节镜下半月板修补术同上，在此基础上，在术后2周开始每周2次冲击波（RSWT）治疗：在患膝关节周围，均匀涂抹凝胶，采用德国Zimmer 2.0冲击波治疗仪，持续模式，强度每次3.0 bar，频率10 Hz，先在患膝关节周围进行治疗，每次1000脉冲，放松，然后将治疗头重按膝关节压痛点及半月板缝合处，每次击打2500脉冲，10 min。

1.4 观察指标

术前及术后6周予以患膝关节磁共振检查，评估半月板情况：采用美国GE公司生产的1.5T磁共振成像仪，患者取仰卧位，去除一切金属物质，将线圈中心与膝关节中心相平行，进行扫描（其中线圈为专用膝关节表面线圈）。

术后随访：术后6周，对患者进行网络、电信、门诊复查等各种形式随访； 采用Lysholm[10]和纽约特种外科医院膝关节评分（HSS评分）[11]进行评估；其中Lysholm评分包括跛行（5分）、关节支撑度（5分）、关节交锁（15分）、关节稳定度（25分）、疼痛度（25分）、肿胀程度（10分）、爬楼梯（10分）、下蹲（5分）8个方面，总分100分；各项目根据严重程度扣除相应分数后，再进行叠加，得到相应分数，即为膝关节整体功能状态。HSS评分包括疼痛（30分）、功能（22分）、活动度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、稳定性（10分）、减分项目（-8分）共7项，总分100分；各项目根据相应情况得到对应分数，再进行叠加，得到的总分即为髌股关节及股胫关节的运动情况；其中Lysholm和HSS的总分越低，则关节功能越差。

1.5 疗效判定标准

根据术前、术后6周膝关节磁共振情况以及采用Lysholm和HSS评分对膝关节恢复情况进行评价。磁共振显示原半月板损伤处高信号影消失，则说明半月板已愈合。分别根据Lysholm评分和HSS评分对患者膝关节恢复情况进行疗效评价。Lysholm评分：<50为不合格，50～74分为合格，75～89分为良，90～100分为优；HSS评分：<60分为不合格，60～69分为合格，70～84分为良，85～100分为优。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验、配对样本t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前、术后Lysholm功能评分比较

术前，两组患者Lysholm各项功能评分及总的功能评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后，除对照组跛行功能与术前比较差异无统计学意义外（P > 0.05），两组其他各项评分术后均高于术前，差异有统计学意义（P < 0.05）；实验组各项评分均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者术前、术后HSS评分比较

术前，两组患者疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性及总的功能评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后，两组各项评分均高于术前，差异有统计学意义（P < 0.05），且实验组各项评分均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组患者术后6周膝关节功能恢复优良率比较

实验组Lysholm评分和HSS评分的优良率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.4 两组患者术前及术后6周影像学资料

术后6周，两组患膝关节内侧后角半月板信号影均较术前不同程度降低；而实验组半月板内侧后角已无高信号影，对照组仍可见一定程度高信号影，说明对照组损伤半月仍未完全愈合。见图1。

3 讨论

膝关节半月板撕裂伤[12]加快关节退变，增加骨性关节炎发生率；而治疗的关键是尽可能地修复损伤部位，最大程度地保留半月板并促进软骨再生[13-15]。膝关节镜下半月板fast-fix缝合术因操作简单，固定强度高而广泛应用于临床，但其无促进软骨再生功能，故有一定的局限性[16-18]；因此有必要重建接近完整的半月板纤维软骨结构，加强外部干扰，促进半月板愈合。

冲击波是一种与日常生活紧密相伴的声波，在一些自然现象（如雷雨声、爆炸声）中，均扮演着重要的角色。研究表明[19-21]，冲击波具有逆转人体骨骼肌肉及内脏组织病理性病变的作用，故越来越受到医学研究人员的关注；近30年来，已成功地应用于医学领域：如体外冲击波碎石技术；对骨不连、假关节、肩周炎、网球肘及其他骨科疾病的治疗，用于马、犬等动物的跟腱、韧带和骨损伤的治疗等。

本研究中，两组患者术前膝关节各项功能及疼痛方面，差异无统计学意义（P > 0.05）；而术后6周，膝关节功能、疼痛评分比较，同组患者明显优于术前；且实验组明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。研究组患者在Lysholm评分和HSS评分方面优良率均高于对照组（P < 0.05）；说明关节镜下半月板修补术后冲击波治疗效果确切，优于单纯关节镜下半月板修补术。其原因主要是：①冲击波的应力，作用于组织细胞的张应力和压应力引起组织间的松懈、细胞的弹性变形，以及病灶组织细胞的物理变化，产生毛细血管微循环加速、细胞吸氧功能增强等一系列生理变化，从而达到治疗的目的；②冲击波的空化效应在骨组织及软组织病的治疗时，病灶范围内产生大量气泡，打通生理性关闭的微血管，松解关节软组织粘连，由副作用变成了治疗作用。

研究表明[22-23]冲击波还能促进生长因子、整合蛋白和细胞基质的相互作用，影响软骨细胞有丝分裂，从而加快软骨细胞增殖与分化。此外冲击波还能抑制前列腺素合成与释放，减轻炎性反应等作用，故将冲击波运用于膝关节镜术后患者，理论上能达到更好的临床效果；而本研究结果证实，实验组患者术后6周在Lysholm、HSS评分、膝关节功能恢复及影像学资料上，均明显优于对照组（P < 0.05）；究其原因为，fast-fix缝合术使撕裂半月板两端形成解剖对合，为软骨细胞的爬行创造了有利条件，而冲击波发出的震波，刺激血管再生及成骨活性因子的表达，诱导软骨细胞增殖，促进撕裂半月板修复。

综上所述，冲击波具有操作简单、促细胞再生能力强、非侵入性、费用低等优点；而膝关节镜下半月板修补术后冲击波治疗能在一定程度上促进半月板修复，改善关节功能，提高关节活动度，但由于本研究纳入的研究对象较少，年龄跨度较大，以及随访时间短，故研究结论及机制仍亟待后续的多中心临床试验加以验证。

[参考文献]

[1] 吴晨.从气血与补肝肾角度论治膝关节半月板损伤[J].光明中医，2016，9（31）：2722-2724.

[2] 钟生.关节镜微创手术治疗膝关节半月板损伤的效果分析[J].中国医药指南，2018，16（1）：124-125.

[3] 乔堃，郑裕东，李佳琪，等.纳米细菌纤维素/聚乙烯醇复合水凝胶在模拟体液中的疲劳行为[J].复合材料学报，2015，32（5）：1271-1278.

[4] 郑冲，甄志雷，杨国夫.半月板损伤修复与重建研究进展[J].医学研究杂志，2016，45（4）：178-180.

[5] 刘磊，袁伟宏，袁卫华，等.关节镜下半月板修整术后规范康复训练的效果观察[J].实用医药杂志，2016，34（6）：519-520.

[6] Shelbourne KD，Patel DV，Adsit WS，et al. Rehabilitation after meniscal repair [J]. Clin Sports Med，1996，15：595-612.

[7] 邱贵兴，戴尅戎，洪光祥，等.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2015：1639-1658.

[8] 顾军，王睿，孔晓海，等.关节镜下Fast-Fix 半月板缝合术治疗膝关节外侧盘状半月板损伤[J].中国矫形外科杂志，2017，25（22）：2093-2095.

[9] 李永忠，喻璐，林华，等.关节镜下Fast-Fix 缝合半月板损伤的疗效观察[J].中国中医骨伤科杂志，2017，25（5）：59-63.

[10] Lysholm J，Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery，results with special emphasis on use of a sconny scale [J]. Am J Sports Med，1982，10（3）：150-154.

[11] 張长杰.肌肉骨骼康复学[M].北京：人民卫生出版社，2008：175-176.

[12] 王爱莉.膝半月板关节镜下修复术后的康复研究[J].中国伤残医学，2014，25（3）：473-476.

[13] Fox AJ，Wanivenhaus F，Burge AJ，et al. The human meniscus：a review of anatomy，function injury，and advances in treatment [J]. Clin Anat，2015，28（2）：269-287.

[14] 王庆，黄华扬，张涛，等.关节镜下半月板成形缝合术治疗盘状半月板损伤的近期疗效研究[J].中华关节外科杂志，2015，9（3）：26-29.

[15] 王江涛，刘玉杰，王俊良，等.局麻关节镜下Fast-fix缝合半月板损伤的临床疗效[J].中国骨伤，2014，8（27）：683-685.

[16] Hu Y，Xu X，Pan X，et al. Combined outside-in and FasT-Fix sutures for the treatment of serious discoid meniscal tears：a midterm follow-up study [J]. Knee，2016，10（23）：1143-1147.

[17] Kodama Y，Furumatsu T，Fujii M，et al. Pullout repair of a medial meniscus posterior root tear using a FasT-Fix？誖 all-inside suture technique [J]. Orthop Traumatol-Sur，2016，10（2）：951-954.

[18] 王益民.关节镜下半月板成形术治疗盘状半月板损伤的临床效果[J].中国医药导报，2016，13（27）：111-114.

[19] 吴顺军，王帆，何国霞，等.体外冲击波治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的研究进展[J].中国医药导报，2017，14（34）：41-44.

[20] Demers-Dubuc S，Cabana F，Couture ？譩L，et al. Radial shockwave therapy for a painful bone spur in an above-knee amputee [J]. Phys Rehab Med，2017，10（60）：357-359.

[21] Rompe JD，Furia J，Cacchio A，et al. Radial shock wave treatment alone is less efficient than radial shock wave treatment combined with tissue-specific plantar fasciastretching in patients with chronic plantar heel pain [J]. Int J Surg，2015，7（24）：135-142.

[22] 张建东，李亚平，李毓军.发散式冲击波联合雷火灸疗法治疗肌腱末端病33例临床疗效观察[J].中国医药科学，2017，7（15）：60-62.

[23] 陈海斌，杨志焕，宁心，等.冲击波技术在醫学领域的应用[J].力学进展，2012，42（2）：186-197.

（收稿日期：2018-04-11 本文编辑：苏 畅）