复方五凤草液对结核性溃疡的临床研究*

黄子慧，洪练青，张国英，杨春睿，李辉斌

南京中医药大学附属南京市中西医结合医院(南京 210014)

主题词 溃疡/中医药疗法 @复方五凤草液 疗效比较研究

当结核分支杆菌(MTB)侵犯机体局部组织时，受侵部位或邻近皮肤及皮下软组织坏死，最终导致皮肤破溃，即形成结核性溃疡，约占肺外结核半数以上，是目前世界上首要的感染性疾病，是肺结核疫情的重要组成部分，结核性溃疡不易愈合，病程缠绵，为临床难治痼疾[1]。全身抗结核治疗是基础，局部外治在其中发挥重要作用。中医认为其病因病机为“腐肉难去，新肉不生”，因而中医经典外治大法——复方五凤草液适用于本病的治疗。据此法则配制的复方五凤草液[2]为我科名老中医经验方，临床使用多年，疗效满意。在此基础上，笔者设异烟肼针剂[3]为对照组，对比观察患者治疗过程中创面TB-PCR、VEGF、FGF-2的动态变化，以此探讨复方五凤草液有效促进结核性溃疡愈合可能的作用机理，并借此阐述祛腐生肌法治疗此类难愈性外科疾患的科学内涵。

资料与方法

1 一般资料 96例结核性溃疡患者均为本院2015年1月至2017年12月住院及门诊患者，脓肿自行破溃或行脓肿切开引流后形成创面，予以局部换药，随机分为两组。治疗组：50例，男21例，女29例；年龄18～61岁，平均(37.8±10.2)岁；1处创面36例，2处创面10例，3处以上4例；创面面积4.67～142.38 cm2,平均(78.26±4.95)cm2；接种过卡介苗者39例。对照组：46例，男18例，女28例；年龄19～63岁，平均(38.5±10.6)岁；1处创面32例，2处创面9例，3处以上5例；创面面积5.13～139.74 cm2,平均(80.62±6.13)cm2；接种过卡介苗者37例。两组性别、年龄、病灶面积、接种史等经统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入及排除标准：诊断参考《中医病证诊断疗效标准》[4]的有关标准；脓肿破溃后脓液稀薄，夹有败絮样物，疮口潜行，久不愈合；病理证实为结核，或脓液涂片找到抗酸杆菌可有肺痨病史和肺结核接触史；伴有低热盗汗，神疲乏力消瘦等全身症状。排除年龄在18岁以下或65岁以上；妊娠或哺乳期妇女；过敏体制或对本药过敏者；合并有肺结核，并处于活动期；合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病；精神病患者。

2 治疗方法 两组基础抗结核治疗:脓肿成熟自行破溃或切开引流后形成结核性溃疡，予以局部换药，根据溃疡面积及窦道深浅，剪取适当棉片，以药液浸湿(注意以轻挤不滴水为宜)外敷，隔日换药1次。两组均以治疗21 d为1个疗程。对照组：异烟肼针剂(批号H12020970)0.2 g外用换药，隔日1次。治疗组：自制复方五凤草液(由南京市中西医结合医院中药制剂室提供)5 ml外用换药，隔日1次。处方：五凤草2000 g，白及240 g，猫爪草400 g等。制备工艺：将以上诸药，加水浸过药面，煎煮3次，每次1 h，合并煎液，滤过，滤液浓缩，分装制成复方五凤草液装瓶备用。

3 疗效评价标准 参照《中医病证诊断疗效标准》的有关标准。记录治疗前及治疗后(第3、7、14、21天)证侯积分。将窦道深度、溃疡面积、脓液量、腐肉量等主要症状分为无(记0分)、轻(记1分)、中(记2分)、重(记3分)4个等级。计算治疗前后积分改善率。疗效指数(n)=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总结分×100%。治愈：疗效指数(n)≥90%；显效：疗效指数(n)70%～89%；有效：疗效指数(n)30%～69%；无效：疗效指数(n)<30%。

创面愈合率=(原始创面面积—时相点未愈合面积)/原始创面面积×100%。创面组织学观察：将组织常规脱水、包蜡、切片，每块组织切3张切片，进行苏木精-伊红(HE)，光镜下观察(表皮细胞、肉芽组织、胶原和血管新生情况)。在治疗开始前、治疗第3天、第7天、第14天、第21天刮取两组患者疮疡内侧壁少许组织。TB-PCR定量检测：应用TB-PCR荧光检测试剂盒，严格按照说明书进行操作。检测病变局部组织中血管内皮细胞生长因子(VEGF) 及碱性成纤维细胞生长因子(FGF-2)的表达水平。

结 果

1 观察两组证候积分变化 观察治疗前及治疗后第3、7、14、21天后两组在疮疡面积、窦道深度、脓液量、腐肉脱落程度等，记录证侯积分。两组治疗过程中医证候积分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。从第7天以后开始，治疗组较对照组能更明显地降低证侯积分，两组相比有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 治疗组与对照组证候积分比较(分)

2 观察两组创面愈合率变化 观察治疗后第3、7、14、21天后两组创面愈合率情况。在治疗过程中创面渐缩小，两组治疗前后相比，差异有统计学意义(P<0.05)。而治疗组创面愈合率明显高于对照组，两组相比有统计学意义(P<0.01),见表2。

表2 治疗组与对照组创面愈合率比较(%)

3 创面组织学观察 比较两组治疗过程中新生毛细血管、炎性肉芽组织浸润情况。治疗初起，可见类上皮增生为主的结核肉芽肿，并可见朗罕氏细胞；治疗过程中，大量的炎性细胞浸润，新生毛细血管减少；随着创面的渐趋愈合，少量炎性细胞浸润，富含新生的薄壁毛细血管，肉芽组织增生。两组相比，在治疗开始第14天后，治疗组血管新生、肉芽组织增生情况优于对照组。

4 两组TB-PCR变化 两组在治疗初始创面结核杆菌数量即有所减少，治疗组在第7天始创面结核杆菌数量持续明显减少，而对照组表现较为平缓，两组相比有显著差异(P<0.01)，见表3。

表3 治疗组与对照组TB-PCR比较

5 两组VEGF的表达 自治疗开始后第3天起渐升高，第7天以后升高明显，第14天达到高峰，之后表达略下降。组间比较，第14天、第21天治疗组VEGF明显高于对照组(P<0.01)，见表4。

6 两组FGF-2水平的变化 两组在第3天释放水平均较低，自第7天开始，FGF-2释放水平逐渐上升，第14天达到高峰后渐平缓。组间比较，在第14天、第21天，溃疡组织释放FGF-2水平有显著差异(P<0.05)，见表5。

表4 治疗组与对照组VEGF比较

表5 治疗组与对照组FGF-2比较

讨 论

我国糖尿病合并TB发病率逐年增加，依此推断发病率及治疗难度还会增加，给患者、社会、医疗机构带来沉重负担[5]。本病属中医“疮疡”范畴，病因病机为“腐肉难去，新肉不生”，故复方五凤草液适用于本病的治疗。该法则是中医外治大法之一，其理论源流可追溯到明清时期。明代李延的《医学入门》指出：疮口不敛，由于肌肉不生；肌肉不生，由于腐肉不去，该法则在中医古籍中多有记载[6]。近年来，不少中医外科医生将复方五凤草液应用于临床，并开展了一些研究工作[7-8]，但是目前尚未见将复方五凤草液应用于结核性溃疡的报道。

我们结合其病机特点，优筛名中医经验方，研制了外用药物——复方五凤草液(方中五凤草[9]行水杀虫，祛腐解毒；白及[10]生肌敛疮止血；猫爪草[11]解毒消肿，主治瘰疬。诸药合用，共奏提脓祛腐，活血生肌之效)。应用于临床，取得满意疗效[12-13]。三味草药在我国资源丰富，价格低廉。制备简易，液态制剂，与慢性创面“湿性愈合”理念相符，且操作简便。本次实验我们进一步对给药过程中的创面进行了动态观察，发现治疗组能更有效地改善创面中医证候积分，加快腐肉脱落，减少脓液分泌，促进新生肉芽生长从而促进创面愈合。在此次试验中，我们检测比较了两组TB-PCR[14]的变化，发现治疗初始创面结核杆菌数量即有所减少，复方五凤草液组在第7天始创面TB-PCR减少明显，而异烟肼组则表现一般，第21天对照组的TB-PCR值为30，而治疗组为13.6，明显少于对照组，说明复方五凤草液能更有效地减少创面结核杆菌数量。我们已知在皮肤慢性难治损伤中VEGF及碱性成纤维细胞生长因子(FGF-2)参与了组织的修复过程。本次研究结果说明复方五凤草液能更有效地促进创面新生肉芽的生长。同时结合病理，我们清楚地看到，在治疗初起，可见类上皮增生为主的结核肉芽肿，并可见朗罕氏细胞；治疗过程中，大量的炎性细胞浸润，新生的薄壁毛细血管少；而随着创面的渐趋愈合，浸润的炎性细胞减少，新生毛细血管丰富，而炎性肉芽组织增生。

综上，复方五凤草液在应用于结核性溃疡的过程中，“祛腐”表现为促使创面TB-PCR的减少，“生肌”则表现为促进VEGF、FGF-2的表达。两者共同作用，辨证协调地完成了结核性溃疡的愈合。但如需进一步阐述复方五凤草液在干预结核性过程中的科学内涵，现有研究远远不够。我们目前已建立家兔结核性溃疡模型，正在进一步地开展实验摸索。