快速康复护理路径对直肠癌低位前切除术患者术后锻炼依从性及心理状态的影响

饶思琪（重庆医科大学附属第一医院胃肠外科，重庆400016）

直肠癌是一种常见的胃肠道肿瘤。手术是直肠癌的首选治疗方法。在直肠癌的各种外科手术中，腹会阴切除手术的比例逐年下降，而各种保肛手术的比例逐年上升[1-3]。尽管保肛手术仍存有争议，但在一定程度上确实提高了患者的生命质量。然而，低位前切除术（LAR），特别是超低位前切除术或括约肌切除术，会对90%以上的患者造成不同程度的肛门功能障碍，导致低位前切除术后综合征（LARS）。LARS是一种频繁且急迫的症状，会使患者产生由一系列症状综合征混合导致的失禁，某些患者还可能表现出便秘或排便困难等症状。有研究发现，在LAR术后12年内，大部分患者的症状将得到改善，但也有某些患者因为不能忍受这种特殊排便方式，选择进行永久性结肠造口术。目前，LARS的确切机制还未得到令人信服的解释。随着手术技术的成熟和规范，通过吻合口装置的研制，目前临床上在低位直肠癌根治保肛手术上已取得很大进步，许多患者可以避免腹部结肠造口术，但仍有80%～90%的患者会出现不同程度的LARS，其原因包括：术中直肠内括约肌和盆底神经损伤，术后直肠顺应性下降导致肠功能障碍，术后放、化疗，肿瘤距离肛门位置过近等[4]。有研究发现，LARS不能随着时间的延长而逐渐恢复，患者会在6个月内出现腹泻、便秘、大便失禁等现象，其中大便失禁会给患者带来极大的不便。同时，碱性的稀便会使患者出现肛周皮肤发红、糜烂和溃疡等症状，给患者带来严重的痛苦，影响患者的生命质量、社会活动、精神状态[5-6]。在心理角度上，患者从肿瘤确诊开始，心理就受到了沉重打击，LARS将使患者难以回到原来的岗位工作并使家庭负担沉重，患者甚至可能因此产生抑郁症状，导致其生命质量不断下降。研究发现，抑郁是造成患者生命质量下降的主要因素，患者在胃肠功能逐渐恢复的长期过程中，常常忍受排便痛苦，这也是抑郁情绪的主要来源之一[7-9]。本研究选取本院具有代表性的患者，采取快速康复护理路径干预，记录患者康复时间及锻炼的效果，以期为LAR患者快速恢复和心理状况调整提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016年7月至2017年5月进行直肠癌LAR的患者71例，均做病理检查。将所有患者随机分为观察组和对照组。观察组36例，其中男20例，女 16例；年龄 30～50岁，平均（37.00±3.57）岁；对照组35例，其中男19例，女16例；年龄34～55岁，平均（41.00±5.87）岁。2组患者年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 护理方法 术后对2组患者进行不同的护理干预。观察组实施快速康复护理路径干预，对照组实施常规护理干预，护理期30 d。观察2组患者运动依从性并做好详细记录，询问、了解患者的心理状态，对2组患者术后康复过程中的锻炼依从性和心理状态进行比较。

1.2.2 观察指标 （1）患者首次胃肠功能恢复的指标，如首次通气时间、进食时间及排便时间。（2）患者术后卧床时间，能下床活动时间及出院时间。（3）锻炼依从性在术后护理过程中可简单分为：抵抗（完全不依从），部分依从及完全依从。完全依从：患者能够在住院期间完全执行主管医生和护理人员的锻炼康复计划；部分依从：患者在锻炼期间对医护人员有轻微抵抗，不能完全依从指导进行康复锻炼；完全不依从：患者在锻炼期间，不听主管医生和护理人员的指导，完全依据自己的意愿进行自我康复锻炼。（4）对于焦虑与抑郁，采用自拟焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）。SAS标准分的分界值为 50分，50～＜60分为轻度焦虑，60～＜70分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑，SDS分界值同SAS。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析和处理。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以构成比或率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者胃肠功能恢复时间比较 观察组胃肠功能恢复时间（首次排气、排便、进食时间）明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组患者胃肠功能恢复时间比较（±s，h）

表1 2组患者胃肠功能恢复时间比较（±s，h）

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别观察组对照组n 36 35首次排气时间29.17±5.42a 34.94±2.45首次排便时间35.74±3.21a 40.38±5.36首次进食时间32.41±4.38a 46.71±2.89

2.2 2组患者康复进程情况比较 观察组术后卧床时间、下床锻炼时间、总住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 2组患者康复进程情况比较（±s，d）

表2 2组患者康复进程情况比较（±s，d）

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别观察组对照组n 36 35卧床时间10.25±3.56a 12.47±2.78下床锻炼时间12.53±4.21a 14.87±6.47总住院时间20.45±3.68a 24.57±4.69

2.3 2组患者术后锻炼依从性比较 观察组完全依从、完全不依从率与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；2组部分依从率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 2组患者术后锻炼依从性比较[n（%）]

2.4 2组患者术后锻炼心理状态比较 观察组患者术后锻炼护理后SAS、SDS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表4 2组患者术后锻炼SAS、SDS结果比较（±s，分）

表4 2组患者术后锻炼SAS、SDS结果比较（±s，分）

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别观察组对照组n 36 35 SAS护理前78.58±6.48 80.12±4.35a护理后57.21±4.95 65.47±5.67a SDS护理前69.59±6.79 71.87±3.68a护理后61.47±3.72 64.87±2.14a

3 讨 论

长期以来，不少手术成功的患者认为，疾病本身并不会引起更严重的状况，而传统护理成本较高，患者可能会因为长时间护理，对护理康复后期的繁琐行为产生厌恶，甚至直接拒绝进行下一步的护理计划[10-12]。虽然已有较多先进手段可以降低某些并发症或不良反应的发生率，但是诸如术后出血、吻合口瘘、切口积液、梗阻、血肿等不可避免的并发症，尤其是多种复发性疾病的出现，不仅会给患者身体上带来痛苦，更会在心理上给患者造成沉重负担。因此，患者需要更多的关注、术后护理和康复锻炼。

胃肠疾病患者的术后康复护理是必要的，患者需要配合科学有效的术后保健[13]。减少创伤、促进愈合、维持机体生理功能是外科手术的发展方向，同时也需要快速康复护理的持续进步。快速康复护理路径是采用多种行之有效的术后护理方法，通过对患者进行全方位干预，减少各种并发症及不良反应，促进患者术后快速康复，提高患者生命质量，产生良好的协同效果。在目前的临床路径中，快速康复护理路径由于其独到理念，已越来越受到重视。其可以有效缓解患者的不适、疼痛，减少并发症，缩短患者住院时间。研究表明，快速康复护理路径可以通过更简单的方式被患者接纳，其接受程度及患者配合默契度远远优于常规护理手段，同时快速康复护理能有效调节患者的心理状态，使患者积极配合[14-15]。本研究中，观察组各指标均明显优于对照组，胃肠功能恢复时间（首次排气、排便、进食时间）、康复周期明显短于对照组，完全依从率高于对照组，术后护理心理状态明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。因此，快速康复护理路径对直肠癌患者LAR术后锻炼依从性和心理状态有积极影响，可促进患者术后康复[16]，在患者总体治疗进程中具有重要意义。快速康复护理路径对调整患者的心理状态和恢复胃肠功能大有裨益，值得进行进一步的推广和研究。

术后观察发现，吻合口位置较低的直肠癌LAR患者，术后肛门功能普遍较差，但术后排便功能可以通过训练改善排便功能，提高患者生命质量。排便功能训练主要包括：规律收缩腹肌、排便反射运动及节律性缩肛训练。研究结果显示，实施快速康复护理路径后，患者的排便功能恢复速度较对照组明显提高[17-18]。此外，有学者利用有目的、有计划的排便功能锻炼方法，使患者排便频率缩短，控制能力增强，极大地促进了患者早日康复。虽然研究已经证明了物理疗法的有效性及高效性，但是肠道功能训练需要护理人员与患者完全配合，也要求患者本身要有良好的自律性和依从性。因此，有必要对护理人员进行长期的培训和指导，在患者沟通方面对护理人员进行更多的技巧训练，但这在临床操作中存在一定的困难[19]。

直肠癌LARS的发病机制与直肠的容积、顺应性、肛门括约肌功能的损伤、括约肌内反射、神经通路损伤及排便感觉有关。目前，术前改善肛门直肠功能，可增加新建直肠容量，保留自主神经，维持肛门直肠肌和肛门直肠角的重建。随着术后快速康复护理路径的进一步发展，直肠癌LAR术后肛门直肠功能可以得到更大程度的改善。