某三级医院ICU创伤患者并发脓毒症现状调查研究*

黄 祺，梁华平，孙 宇，罗 莉△（.中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院野战外科研究所第一研究室，重庆400042；2.遵义医学院附属医院重症医学科，贵州遵义563003）

全球每年死于创伤的患者约580万例，我国每年约为25万例[1-2]。随着创伤患者管理急救技术的发展、医疗水平的提升和医院程序的完善，近年来创伤患者的总体病死率已明显降低，但创伤相关的并发症（如脓毒症）比例仍居高不下[3-5]。最新脓毒症定义为患者因感染失控所致危及生命的器官功能障碍综合征[6]。因高发生率、高病死率及复杂的发病机制，脓毒症目前已成为全球亟待解决的公共卫生难题[7]。本研究针对西南地区某三甲医院重症监护室（ICU）的患者展开现况调查，系统回顾5年ICU创伤及创伤合并感染、脓毒症的发生率及病死率情况，以期较为全面地了解ICU住院患者创伤合并感染、脓毒症的现状，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 收集2012—2016年西南地区某三甲医院因创伤入住ICU患者的详细临床资料，共475例。根据是否感染、感染后是否脓毒症，将475例ICU创伤患者分为感染组314例、脓毒症组199例。

1.1.2 入选标准 （1）因创伤入住ICU的患者；（2）创伤后24 h内入院，在ICU停留时长大于或等于2 d的患者。

1.1.3 排除标准 创伤患者临床资料不全者。

1.1.4 感染判定标准[8]具备以下2项以上体征：（1）体温大于38℃或小于36℃；（2）每分钟心率大于90次；（3）每分钟呼吸频率大于20次，或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）小于 32 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（4）外周血白细胞计数大于12×109L-1或小于4×109L-1，或未成熟粒细胞大于0.1；（5）细菌培养呈阳性。脓毒症的诊断标准参照2016年修改后的sepsis3.0[9]：即患者发生感染且新增SOFA大于或等于2。

1.2 方法 提前拟定调查的内容，制订相对应的临床数据库，在获得临床科室及医院管理部门管理负责人批准后，根据最新的诊断标准对医院ICU患者进行信息筛查，符合要求的患者及时记录，后期由专人进行数据录入。

1.3 统计学处理 采用Excel2016和SPSS18.0统计软件对数据进行处理，用Graphpad prism7.0进行绘图。计量资料以表示，计数资料以例数或率表示。

2 结 果

2.1 患者临床资料比较 表1为一般资料比较，表2为创伤类型与感染、脓毒症的发生和病死情况。其中，闭合伤患者所占比重（51.6%）高于开放伤（48.4%），多发伤患者所占比重（61.3%）远高于单一伤（38.7%），交通伤、坠落/坠跌伤是ICU创伤患者受伤的主要原因。开放伤、多发伤易导致感染和脓毒症的发生，其病死率也高于闭合伤和单一伤。

2.2 创伤并发感染、脓毒症例数 调查结果表明，2012—2016年因创伤入住ICU的患者例数和创伤后发生感染的例数呈增长趋势，但创伤患者并发脓毒症的例数比较恒定，并没有因创伤或感染例数增加而增加，见图1。

表1 患者临床资料比较

表2 创伤类型与感染、脓毒症的发生和病死情况[n（%）]

图1 2012—2016年期间创伤、感染、脓毒症例数变化趋势

2.3 创伤并发感染、脓毒症发生率 调查结果表明，2012—2016年创伤后并发感染、脓毒症总发生率分别为 66.1%（314/475）、41.9%（199/475），总体呈下降趋势，但ICU创伤患者感染发生率仍然较高，始终高于50%，见图 2。

2.4 创伤并发感染、脓毒症病死率 调查结果表明，2012—2016年ICU创伤后并发感染、脓毒症患者的病死率分别为 10.1%（32/314）和 15.1%（30/199），总体呈下降趋势。ICU创伤患者并发感染的病死率从2012年的14.8%下降到2016年3.8%，脓毒症的病死率从2012年的20.5%下降到2016年的7.3%，见图3。

图2 2012—2016年创伤后并发感染、脓毒症发生率变化趋势

图3 2012—2016年创伤后并发感染、脓毒症病死率变化趋势

3 讨 论

脓毒症是全球亟待解决的卫生难题，其发病机制仍不明确，但目前普遍认为创伤是脓毒症的高发因素，而感染是创伤患者并发脓毒症的必经途径[10]，因此，针对创伤后感染做好预防工作尤为关键和重要。创伤发生后，全身免疫系统参与应激[11-12]：一方面，创伤打破皮肤、黏膜与免疫系统等机体的保护屏障，导致过多炎性细胞因子[如白细胞介素（IL）-1、肿瘤坏死因子（TNF）-α]的分泌与活化；另一方面，创伤后患者外周血中的免疫抑制因子（如前列腺素E2、皮质醇激素、β-内啡肽）也异常增多，这无疑加重了感染的发生风险。本研究中的医院为西南地区大型三甲综合教学医院，病源体量充足，能在一定程度上反映本地区三级综合医院ICU创伤患者并发感染、脓毒症的现状。通过连续5年的临床资料结果显示，每年因创伤入住ICU的患者例数虽有上升趋势，但创伤后感染、脓毒症的发生率和病死率却在不断降低，这与临床上预防性抗菌药物的普遍运用、创伤患者伤口的正确处理及医疗卫生条件的改善有密切关系。尽管创伤并发感染的发生率逐年降低，但仍维持在一个较高的水平（＞50%），这说明加强创伤后感染的控制仍是将来预防脓毒症发生的主要努力方向。同时，感染作为脓毒症发生的前提，预防性或治疗性运用抗菌药物对创伤患者而言仍是必要的。近年来，临床多重耐药菌耐药形势日益严峻，这将对脓毒症的治疗带来新的挑战。不过，随着医院对多重耐药菌临床治疗策略相关研究的不断重视，未来医生应对挑战将更加从容[13]。