中医药对帕金森病异动症治疗作用的系统评价

刘佩佩，高月，李晓波，朱艳，于海龙，申璐（.扬州大学临床医学院/江苏省苏北人民医院神经内科，江苏扬州500；.南京中医药大学翰林学院，江苏泰州5300）

帕金森病（PD）又称震颤麻痹，是一种常见的中枢神经系统退行性疾病[1]。其好发于55～65岁的中老年人，60岁以上人群发病率为1%～2%，85～89岁人群发病率则上升至3.5%[2]。其临床特征为运动障碍，包括进行性运动迟缓、肌强直、静止性震颤和姿态步态异常等[3]。流行病学调查显示，我国65岁以上人群PD患病率约为1.7%，目前至少有3×106例PD患者[4]。近年来，随着我国老龄化现象的加剧，PD患者也在持续增多。

目前，临床上以左旋多巴的“替代疗法”作为治疗PD的“金标准”。虽然多巴胺类制剂能够缓解PD患者的临床症状，提高临床疗效，但长期服用此类药物会出现不良反应。研究显示，每多服用左旋多巴1年，会使运动并发症发生的风险增加10%，50%的患者在治疗5年后会出现运动并发症，几乎100%的患者在治疗10年后都会出现运动并发症[5]。运动并发症包括异动症和症状波动2种类型[6]，而异动症是最常见的并发症。研究表明，约30%的患者在使用左旋多巴治疗4～6年后会并发异动症，在治疗10年后近90%的患者合并异动症[7]。异动症以运动增多为特征，包含剂峰异动、双相异动、肌张力障碍[8-9]，表现为手足徐动症和舞蹈症等[10]。多巴胺类制剂诱导的异动症在严重时甚至会导致残疾[11]。所以，异动症的发生不仅加重PD患者的病情，严重影响其日常生活及运动功能，还为治疗带来困难。

PD属于中医学的“颤症”“颤震”“振掉”“震颤”等范畴[12]。《黄帝内经》中对本病有相关介绍，如《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，“诸痉项强，皆属于湿”等，所描述的“掉”“痉”“项强”等都与本病的临床症状相似[13]。PD异动症在中医学中没有明确的病名和分型。近年来，中医依据辨证论治的原则，使用中医药方法协同西药对异动症进行治疗，能缓解异动症的临床症状，降低其发生的风险。本研究收集了近年已发表的关于中医药缓解PD异动症的文献资料，采用Cochrance系统评价方法，对中医药缓解帕金森病异动症的有效性进行评估，为PD异动症的预防和治疗提供科学依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 资料来源 中文检索以关键词“PD并发症”“PD异动症”“中医药治疗PD异动症”为检索词，分别在中国知网（1998—2018年）、万方数据知识服务平台（1997—2018年）、维普资讯中文期刊服务平台（1989—2018年）等数据库进行检索，英文以关键词“L-dopa-induced dyskinesia”“Parkinson′s disease”为 检 索 词 分 别 在PubMed、Elsevier、Springer、Cochrane Library 等数据库进行检索。检索具体截止时间为2018年2月23日。

1.1.2 纳入标准 （1）研究类型：随机对照试验和临床对照试验，必须包含对照组，语种限制为中文和英文。（2）研究对象：①2006年6月中华医学会神经病学运动障碍及PD学会制订的PD诊断标准[14]，或者英国PD学会制订的PD脑库诊断标准；②1992年中华全国中医学会制订的《中国老年颤病诊断和疗效评定标准》[15]；③患者改良Hoehn-Yahr分级法Ⅰ～Ⅳ级之间；④患者服用多巴胺类制剂2年以上。纳入的患者必须具有明确的诊断依据。（3）干预措施：对照组接受西药（多巴胺类制剂）治疗，治疗组在西药治疗基础上配合使用中药制剂。（4）评价指标：①参照PD综合评定量表（UPDRS）Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ部分记录分数，评价日常活动、运动功能和并发症改善程度。②参照《中医老年颤症诊断和疗效评定标准》，有效率（%）=（治疗前分数-治疗后分数）/治疗前分数×100%，100%为临床痊愈，50%～＜100%为明显进步，20%～＜50% 为进步，1%～＜20% 为稍有进步，＜1% 为无效[16]。

1.1.3 排除标准 （1）综述、病因、动物研究；（2）不含所需评价指标；（3）无对照组；（4）非中医药制剂干预；（5）干预对象未服用多巴胺类制剂2年以上，未出现异动症。

1.2 方法 阅读全文后对资料进行交叉核对，并按事先设计的资料提取表进行资料提取，提取内容包括第一作者、发表时间、样本纳入标准、样本量、干预措施、结局指标。

1.3 统计学处理 应用Rev Man5.3软件进行meta分析。计数资料采用比值比（OR）及 95%置信区间（95%CI）为疗效分析统计量；计量资料采用及95%CI为效应分析统计量。采用χ2检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。若研究间无统计学异质性（I2＜50%，P＞0.10），采用固定效应模型进行meta分析；若存在统计学异质性（I2＞50%，P＜0.10）则分析异质性产生的原因，当异质性来源不能用临床异质性和方法学异质性解释时，采用随机效应模型进行meta分析。

2 结 果

2.1 纳入文献筛选流程 初检出文献328篇，均为中文文献，通过阅读文章标题排除重复文献33篇，阅读摘要排除266篇，获取全文阅读后排除24篇，最终纳入文献5篇[17-21]，共361例患者。纳入文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究基本特征 纳入5篇文献[17-21]，治疗组182例，对照组179例。所有患者临床基本特征和干预措施见表1。

2.3 meta分析结果

2.3.1 中医药干预基础西药治疗后UPDRSⅡ比较 4篇文献进行了中医药治疗与基础西药治疗后UPDRSⅡ比较，研究间不存在统计学异质性（I2=17%，P=0.31），采用固定效应模型进行meta分析；中医药治疗后UPDRSⅡ明显优于基础西药治疗，差异均有统计学意义（P＜0.05），见图 2。

2.3.2 中医药干预基础西药治疗后UPDRSⅢ比较 5篇文献进行了中医药治疗与基础西药治疗后UPDRSⅢ比较，研究间不存统计学异质性（I2=8%，P=0.36），采用固定效应模型进行meta分析；中医药治疗与基础西药治疗后，中医药治疗后UPDRSⅢ明显优于基础西药治疗，差异有统计学意义（P＜0.05），见图 3。

表1 纳入研究基本特征和干预措施

图2 基础西药与中医药干预治疗后UPDRSⅡ比较

2.3.3 中医药干预基础西药治疗后UPDRSⅣ比较 4篇文献进行了中医药治疗与基础西药治疗后UPDRSⅣ比较，研究间存在统计学异质性（I2=65%，P＜0.1），采用随机效应模型进行meta分析；中医药治疗与基础西药治疗后，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图4。因研究间存在异质性，采用敏感性分析，将上述研究中肖晓岚[20]的研究剔除，森林图显示，研究间不存在异质性（I2=43%，P=0.17）；中医药治疗后UPDRSⅣ明显优于基础西药治疗，差异有统计学意义（P＜0.05），见图 5。

图3 基础西药与中医药干预治疗后UPDRSⅢ比较

图4 基础西药与中医药干预治疗后UPDRSⅣ的比较

图5 基础西药与中医药干预治疗后UPDRSⅣ比较的敏感性分析

图6 基础西药与中医药干预治疗后有效率比较

2.3.4 中医药干预基础西药治疗后有效率比较 2篇文献进行了中医药治疗与基础西药治疗后有效率比较，研究间无统计学异质性（I2=49%，P=0.16），采用固定效应模型进行meta分析；中医药治疗后有效率高于基础西药治疗，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图6。

3 讨 论

本研究将不同的中医药制剂综合成一个整体进行研究，通过对纳入的5篇文献进行meta分析，对中医药缓解PD异动症的疗效与基础西药治疗进行了对比评价。结果显示，治疗组患者中医药治疗后UPDRSⅡ、UPDRSⅢ、UPDRSⅣ积分明显低于对照组，表明中医药治疗后可缓解PD患者异动症症状，提高其日常活动的质量和运动功能，减少患者并发症的发生。在中医药治疗与基础西药治疗后UPDRSⅢ比较中，研究整体表明，中医药治疗能够提高异动症患者的运动功能；中医药治疗与基础西药治疗后UPDRSⅣ比较中，将肖晓岚[20]剔除，I2由65%降至43%，说明该研究对总体结果有干扰。仔细阅读文献后发现，肖晓岚[20]样本量较少，但研究整体表明，中医药治疗能够减少PD患者并发症的发生；中医药治疗有效率也明显高于基础西药治疗。

虽然本研究从纳入/排除标准、敏感性分析等方面尽量减少纳入研究间异质性，但仍存在以下缺陷：（1）纳入研究少（5篇），随机对照试验的质量普遍不高，样本量较少；（2）疗效判定标准缺少一致性，且重要评价指标UPDRS及有效率均存在一定主观性；（3）相关研究的信息不全。由于以上局限，本研究依旧不能全面反映中医药缓解PD异动症的有效性，仍需高质量临床研究提供更充足的循证依据。

综上所述，中医药治疗PD异动症有不良反应小，与基础西药配伍使用能够减少西药不良反应等优点。PD是世界卫生组织确定的疑难疾病，PD异动症的发生也为会患者带来痛苦。虽然近年利用中医辨证论治的理论体系治疗PD异动症取得了良好的临床疗效，但是我国应用中医药治疗此症还处于初步阶段，专方专药也较少。因此，希望中医药治疗在PD方面能被更广大临床医生及患者所接受，也希望其他学者能继续开展更多地以中医药治疗为干预措施的高质量临床研究。