前庭康复训练联合帕罗西汀治疗持续性姿势⁃知觉性头晕疗效观察

廖 峻，吴婉玉，黄 劼（成都大学附属医院神经内科，四川成都610081）

头晕是神经科患者主诉中仅次于头痛的第二大临床症状。约10%的慢性头晕患者主诉的头晕症状既不能用前庭疾患解释，也不能用其他器质性疾病解释。患者对头晕的描述包括主观不稳感、头昏沉感、头重脚轻感、对运动刺激过度敏感等，并非真正的视物旋转感、客观不平衡感或共济失调。巴拉尼协会将这种类型的头晕命名为持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）。PPPD已被世界卫生组织（WHO）国际疾病分类（ICD）-11草案版中正式命名[1]。目前，国内对该病的治疗报道甚少。本研究旨在探讨前庭康复训练联合抗焦虑抑郁药物帕罗西汀治疗PPPD的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年1月于本院门诊及住院的诊断为PPPD的患者，共28例。PPPD诊断标准包括[2]：（1）持续3个月或以上的非旋转性头晕；（2）对运动性刺激（包括自身运动）和对在复杂视觉环境中物体运动的视觉刺激高度敏感；（3）不能胜任精细的视觉任务如读书、使用电脑等；（4）排除药物因素所致头晕；（5）排除神经系统疾患所致头晕。28例患者无1例失访。将符合纳入标准的28例患者按照入组顺序，奇数纳入观察组，偶数纳入对照组，各14例。治疗组女 10例，男 4例；年龄 36～62岁，平均（49.78±8.47）岁。对照组女 9 例，男 5 例；年龄 39～64 岁，平均（50.07±7.64）岁。2组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。入组时2组患者既往存在的前庭疾病情况见表1。

1.1.2 纳入标准 （1）符合PPPD诊断；（2）取得患者同意；（3）患者能够配合问卷调查等检查；（4）患者内耳及前庭功能检查正常，头部及内耳核磁共振成像（MRI）未见异常。

表1 2组患者既往存在的前庭疾病（n）

表2 2组治疗前后HAD评分比较（±s，分）

表2 2组治疗前后HAD评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，t=3.003，bP＜0.05

时间治疗前治疗8周后t P治疗组HADS-A 6.86±1.79 2.79±0.70a 11.471 0.000 HADS-D 6.00±1.52 2.57±0.76a 9.992 0.000 HADS 12.26±2.54 5.36±1.08ab 15.341 0.000对照组HADS-A 6.29±1.38 3.71±0.73a 7.87 0.000 HADS-D 6.43±1.45 3.29±0.73a 10.696 0.000 HADS 12.71±1.64 7.00±0.88a 16.88 0.000

表3 2组治疗前后DHI评分比较（±s，分）

表3 2组治疗前后DHI评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，t=6.593，bP＜0.05

时间治疗前治疗8周后t P治疗组DHI-P 25.00±2.32 12.57±2.78a 18.581 0.000 DHI-F 33.43±1.99 14.71±1.68a 34.726 0.000 DHI-E 33.14±2.03 13.14±1.70a 36.056 0.000 DHI 91.57±3.77 40.43±3.25ab 63.593 0.000对照组DHI-P 25.57±2.10 16.29±1.33a 14.289 0.000 DHI-F 33.57±1.95 16.57±1.65a 33.815 0.000 DHI-E 34.57±1.45 17.43±0.94a 42.426 0.000 DHI 93.74±2.92 50.29±2.46a 51.105 0.000

1.1.3 排除标准 （1）患者不能耐受抗焦虑抑郁药物；（2）患者存在心、肺等内科疾病不能完成前庭康复训练；（3）已接受抗焦虑抑郁药物治疗的。

1.2 方法 观察组14例患者接受前庭康复训练+帕罗西汀（商品名：赛乐特）治疗。对照组14例患者仅接受帕罗西汀治疗。2组患者均给予帕罗西汀起始剂量均为10 mg，每天1次；3 d后增加为20 mg，每天1次。观察组在入组后即开始进行前庭康复训练。前庭康复训练具体做法如下：（1）改善前庭眼反射训练。水平方向转动头，眼睛一直注视正中位固定的静止视靶（视靶上确保有字），头眼方向相反，每天2次，每次持续2 min。（2）平衡协调康复训练。双腿半蹲，形成马步。眼睛注视于左前方的右手（右手持视靶），随着右手视靶向右侧缓慢移动，头眼同时缓慢移动到右侧。达到头眼转动的右侧极限后，交换左手放到右前方（左手持视靶），随着左手向左侧缓慢移动，头眼同时向左侧缓慢移动。达到头眼转动的左侧极限后，再重复右手，即完成1次。每天完成 20次，上午、下午各完成10次[3]。（3）视觉刺激习服训练。坐位时旋转一把任意花色及大小的伞，旋转速度由慢及快，待适应后改为站立位由慢及快旋转花色伞。每天2次，每次2 min[4]。

所有患者记录在入组时、入组8周后的焦虑抑郁量表（HADS）和眩晕残障量表（DHI）评分。HADS和DHI评分均为自评量表。HADS共14个项目，其中焦虑（HADS-A）、抑郁（HADS-D）评分各占 7个项目，HADSA、HADS-D评分分别大于或等于8分表明存在焦虑或抑郁[5]。DHI评分共25个项目，总分为0分（无残障）至100分（严重残障）。该量表包括躯体（DHI-P）、情绪（DHI-E）、功能（DHI-F）等3个子项目，用于评价前庭和平衡功能受损情况及社会功能情况[6]。

1.3 统计学处理 数据处理采用SPSS17.0软件进行统计学处理。计量资料以表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用成组设计t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组治疗前后HADS评分比较 治疗组、对照组入组时和入组8周后的HADS评分，见表2。

2.2 2组治疗前后DHI评分比较 治疗组、对照组入组时和入组8周后的DHI评分，见表3。

3 讨 论

PPPD曾命名为“空间姿势性眩晕”“视觉性头晕”“慢性主观性头晕”等，是一种持续性、非旋转性头晕或不稳感。这种头晕或不稳感易在站立位、自身运动时及暴露于复杂视觉刺激时（如逛超市、过马路等）加重。PPPD可在急性或发作性前庭疾病后诱发，也可见于使用引起急性前庭症状或导致平衡障碍的药物后出现。ESIN等[7]研究报道，诱发PPPD的疾病包括：周围性和中枢性前庭疾病（如良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎、梅尼埃病、前庭性偏头痛、脑卒中及颅脑创伤）。心律失常和药物不良反应则是诱发PPPD的少见病因。本研究中，2组PPPD患者多在急性前庭疾病发生后诱发，其中以前庭神经炎和良性阵发性位置性眩晕多见。药源性和心源性因素在本研究中未见。

本研究结果显示，入组时治疗组HADS评分为（12.26±2.54）分，对照组 HADS评分为（12.71±1.64）分，经治疗8周后，治疗组HADS评分为（5.36±1.08）分，对照组 HADS评分为（7.00±0.88）分，治疗前后 2组HADS评分均有改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）。同时，比较DHI评分中DHI-E发现，入组时治疗组DHI-E评分为（33.14±2.03）分，对照组 DHI-E 评分为（34.57±1.45）分，经治疗8周后治疗组DHI-E评分为（13.14±1.70）分，对照组 DHI-E 评分为（17.43±0.94）分，治疗前后2组DHI-E评分均有改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果与国外报道PPPD患者常合并有焦虑或抑郁障碍的情况相一致。KAPFHAMMER等[8]在对42例PPPD患者进行心理评估时发现，约2/3的患者达到DSM-Ⅲ-R焦虑和情绪障碍标准。同样，STAAB等[9]发现，约60%的PPPD患者符合焦虑诊断标准，其中包括惊恐发作和广泛性焦虑。5-HT被证实能够改变前庭神经核、下橄榄核和中脑神经核中运动敏感性神经元的应答方式，并能调节杏仁核中央核团的神经活动。而杏仁核中央核团是前庭中枢与脑干自主神经核团的中转站[10-11]。帕罗西汀作为5-HT再摄取抑制剂，可用于治疗伴随焦虑的抑郁症，具有抗焦虑抑郁双相调节作用。STAAB等[12]临床研究发现，不论患者是否合并心理疾患，5-HT再摄取抑制剂均可以改善慢性主观性头晕患者的预后。

前庭康复最早追溯至第2次世界大战时期，有医生发现，在前庭受损的伤员中，进行了躯体训练的伤员较之躺着不动的伤员，前庭功能获得了更好的恢复。前庭康复训练治疗的核心理论是通过一系列眼部、头部、身体的运动，促进前庭中枢的代偿，达到改善凝视，增强平衡功能目的[13]。随着前庭康复训练的理论和实践的不断完善，近年来，前庭康复训练已越来越多地受到重视，被用于治疗外周及中枢前庭性疾病。前庭系统是维持人们运动中视觉敏感度、头眼协调和躯体平衡的重要系统。前庭系统在日常活动中会得到不断加强，而怕晕、怕跌倒、不敢活动会限制前庭系统的恢复，从而形成恶性循环[7，14-15]。

因此，针对PPPD患者在活动中怕晕、怕摔跤、怕嘈杂环境中的视觉刺激等特点，本研究采用了前庭眼反射训练、平衡协调康复训练和视觉刺激习服训练。通过设立单用帕罗西汀的对照组及使用前庭康复训练+帕罗西汀的观察组，比较2组间的疗效，明确前庭康复训练联合帕罗西汀在PPPD患者治疗中的效果。通过随访评估，2组患者经治疗后HADS评分、DHI评分均有改善。观察组与对照组比较，HADS评分和DHI评分在治疗前后差值更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05），提示前庭康复训练联合帕罗西汀治疗有利于PPPD患者情绪、前庭功能恢复及生命质量改善。

综上所述，在抗焦虑抑郁药物帕罗西汀治疗基础上，联合前庭康复治疗能有效改善PPPD患者症状，提高患者生命质量。虽然本研究不足之处包括样本量偏小及主要采用自评量表，但为PPPD的临床治疗提供了治疗方法，值得临床推广。