交锁髓内钉与经皮微创锁定钢板内固定治疗胫骨中下段骨折的对比研究

周 东，郭卫中，苏 郁，冯 彬，张辅满，吴舒婷

(福建医科大学附属闽东医院，福建 福安 355000)

胫骨中下段骨折是临床常见的一种骨折，因胫骨前内侧未出血肌肉覆盖现象，血供功能显著差于其他有肌肉包裹的骨骼，因其容易出现皮肤坏死、骨髓炎、骨折不愈合及畸形愈合，一直都是临床治疗中比较棘手的问题。胫骨中下段骨折的治疗有很多方法，从保守治疗、闭合复位支架外固定、切开复位内固定到闭合复位内固定，各有优缺点。目前国内外学者普遍认可的是髓内钉内固定和经皮微创钢板内固定术这两种方法，均取得满意的疗效。但临床对于哪种方法更适合胫骨中下段骨折仍存在争议。2014年7月～2016年12月，我院采用髓内钉内固定术与经皮微创LCP内固定术两种方法共治疗85例胫骨中下段骨折患者，均取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：入组对象为2014年7月～2016年12月入住我院骨科的85例胫骨中下段骨折患者，其中45例采用髓内钉内固定治疗，设为髓内钉组，40例采用经皮微创锁定钢板内固定微创治疗，设为LCP组。髓内钉组男26例，女14例；年龄25～62岁，平均(40.23±2.78)岁；LCP组男28例，女13例；年龄25～63岁，平均(44.35±3.04)岁。两组患者一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法：入院后均给予抬高患肢、 跟骨结节牵引固定，待患肢消肿后行手术治疗。 所有患者采用仰卧位，行神经阻滞麻醉，常规使用止血带。

1.2.1髓内钉组:麻醉成功后常规消毒铺巾，于膝下方垫垫枕使下肢屈膝屈髋，取髌腱前正中作4 cm的纵形直切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，分开髌腱，于胫骨平台前方斜面与平面交界处开口，闭合复位骨折端，并置入髓腔扩大器扩大髓腔，将交锁髓内钉插入胫骨远端，装上定位杆及瞄准器，于胫骨远端前侧开口、钻孔，插入定位器，于胫骨远端内侧按定位孔所示处皮肤切开两个小口各约1 cm,钻孔后旋入两枚螺丝钉，于胫骨远端前方定位孔所示处皮肤切小口1 cm，钻孔后旋入一枚螺丝钉，透视下见骨折端复位好，髓内钉在位，远端锁钉在位。同法近端内侧切开两个小口各约1 cm，钻孔后旋入静力孔螺丝钉两枚，缝合切口。

1.2.2LCP组:采用MIPPO技术结合LCP内固定，在C型臂X线机辅助下闭合复位胫骨骨折，恢复胫骨长度，纠正成角和旋转畸形，于内踝上约2～3 cm纵行切口，长约3 cm，骨膜外剥离建立软组织通道，选择合适长度的解剖型LCP沿通道置入胫骨前内侧面，透视满意后，首先在钢板近端作约0.5 cm小切口，克氏针临时同定，于钢板远端钉孔透视下拧入1枚锁定螺钉固定，再用等长的钢板于皮外准确定位钉孔，并做小切口拧入锁定螺钉固定，缝合切口。

1.3观察指标：手术时间、C型臂X机透视时间、完全负重时间、骨折愈合时间、切口感染、膝关节及踝关节功能等。骨折临床愈合标准为:①局部无压痛及纵向叩击痛;②局部无异常活动;③X 线片显示骨折处有连续骨痂，骨折线已模糊;④拆除外固定后，不扶拐能在平地连续步行3 min，并不少于30步，连续观察2 周骨折处不变形。根据Kofoed踝关节分系统，从疼痛、功能、踝关节活动度等方面对踝关节进行评分：满分100分，疼痛占50分，功能占30分，活动度占20分。根据HSS评分系统，从疼痛、功能、活动度、肌力、对膝关节进行评价：满分100分，疼痛占30分，功能占22分，活动度占18分，肌力占10分，屈曲畸形占10分，稳定性占10分。

2 结果

2.1两组手术指标比较：髓内钉组手术时间、C型臂X线机透视时间、完全负重时间、骨折愈合时间均少于 LCP组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组术后症状比较：髓内钉组术后患肢肿胀不明显， 切口无红肿热痛，愈合良好；钢板内固定组术后患肢肿胀明显，其中有1例伤口红肿热痛，给予口服抗生素治疗后，体温正常，切口周围红肿及压痛消失。

2.3两组术后疗效及并发症比较：术后两组均获得12个月随访，未发现钢板、螺钉松动、断裂。髓内钉组43例骨折愈合，2例骨折不愈合；LCP组37例骨折愈合，3例骨不愈合。术后3个月复查膝关节功能，髓内钉组中优28例，良14例，差3例，优良率93.3%；LCP组中优29例，良10例，差1例，优良率97.5%。术后3个月踝关节功能，髓内钉组中优30例，良13例，差2例，优良率95.5%；LCP组中优10例，良17例，差13例，优良率67.5%。两组骨折愈合、切口感染、膝关节功能比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组踝关节比较，差异有统计学意义(P<0.05 )。见表2。

组别手术时间(min)C型臂X线机透视时间(min)完全负重时间(周)骨折愈合时间(周)髓内钉组(n=45)77.14±8.303.24±0.3210.08±1.4018.27±2.43LCP组(n=45)86.67±5.555.35±0.4313.35±1.2222.73±1.95P值<0.05 <0.05 <0.05 <0.05

表2髓内钉组观与LCP组术后并发症比较

组别例数术后12个月骨折愈合情况愈合 未愈合或延迟愈合切口感染3个月关节功能情况 膝关节 踝关节 髓内钉组4543(95.56)2(4.44)042(93.33)43(95.56)LCP组4037(92.50)3(7.50)139(97.50)27(90.00)P值>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05

图1 (图a、b、c、d:髓内钉组术前、术后X片；图e、f、h、I:LCP组术前、术后X片)

3 讨论

3.1胫骨中下段骨折的治疗选择：胫骨中下段骨折是临床上非常常见的一种骨折类型，由于胫骨中下段骨折常伴有软组织及骨膜的损伤，若采用切开复位内固定治疗，较大的切口会进一步加重这种损伤。虽然切开复位可以较好地完成骨折复位固定，但是感染率较高[1]。且胫骨下段骨折血液供应差，切开复位将不同程度破坏骨折周围的血运，从而增加骨折不愈合的发生几率。采用经皮微创锁定钢板内固定或髓内钉治疗，可以大大减少对骨折周围软组织及血运的破坏。Pramod等报道MIPPO联合LCP治疗胫骨中下段骨折疗效显著，可以减少手术创伤，保留骨折血肿[2]。Beiqang Fu报道交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折是一种高效且方便的手术方法,减少了减少术后并发症,达到早期功能恢复[3]。目前这两种手术方式已在临床中推广应用，但对于哪种更有优势还是存在较大的争议。

3.2经皮微创锁定钢板的优势：采用MIPPO联合LCP治疗胫骨中下段骨折有以下几点优势:①术中操作采取远离骨折端闭合复位，保护了软组织和骨膜，骨折端血运干扰小，在术后骨折愈合方面相较传统切开复位钢板固定具有明显优势[4]；② 采用弹性固定，允许骨折端微动，有利于骨痂形成[5]；③术后患者早期对邻近关节的活动功能进行锻炼，极大地避免了患者术后肌肉萎缩、关节挛缩以及骨质疏松等并发症的出现。

3.3交锁髓内钉的优势：因为交锁髓内钉特殊的生物力学设计，髓内钉比钢板固定骨折更加牢固、稳定，且避免了钢板固定后的“应力遮挡”，可以早期负重[6]，早期功能锻炼对患者骨折的愈合有着重要的意义。加之多闭合穿钉，对骨膜及骨折端周围软组织损伤小，最大程度地保护了骨的血供，扩髓后的骨屑散布于骨折可以起到自体植骨作用[7]，所以使用交锁髓内钉比锁定钢板固定胫骨下段骨折愈合时间快，骨痂质量好；而采用经皮微创锁定钢板患者早期踝关节活动及下地功能锻炼适应性差，易形成粘连，关节功能恢复差。本研究结果也显示髓内钉组和LCP组的骨折愈合情况、切口感染、术后3个月膝关节功能恢复情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但髓内钉组手术时间、C型臂X线机透视时间、完全负重时间、骨折愈合时间均少，与LCP组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，术后踝关节功能也优于LCP组。

3.4交锁髓内钉内固定的技术要求：作者认为交锁髓内钉技术与经皮锁定钢板钢板相比，需要一定的学习曲线。在选择髓内钉时要尤为注意以下三点： ①在定位交锁髓内钉进钉点时， 应钝性分开髌腱，注意避免切开关节囊和切断髌韧带； ②骨折手法复位：对复位困难者、关节面的骨折块， 可给予骨折端小切口切开复位固定，穿入主钉时骨折端易出现移位，故时刻要维持骨折端对位对线良好； ③胫骨远端锁钉确保三维固定。

综上所述，交锁髓内钉与经皮微创锁定钢板内固定治疗闭合性胫骨中下段骨折均可取得令人满意的疗效，并发症发生情况疗效相当，但交锁髓内钉内固定治疗可缩短手术时间、C型臂X线机透视时间，术后踝关节功能恢复更好。