MRI在宫颈癌的诊断及术前分期中的应用研究

宋爱平，包亚红

(海门市人民医院影像科,江苏 海门 226100)

宫颈癌的发病率在女性恶性肿瘤中高居第二。宫颈癌的早期发现及治疗随着早期筛查工作的推广得以实现，但年轻女性的发病率逐年增高[1]。宫颈癌的术前分期对于临床确定合适的治疗方案以及预后评估有着重要的参考价值。临床上传统的脱落细胞学检查对肿瘤的浸润深度、范围以及淋巴结转移的情况评估难以实现[2]。随着MRI技术及其功能成像的推广应用，MRI已经成为宫颈癌的首选影像学检查方法。本文收集了30例宫颈癌的影像、临床资料进行回顾性分析，以探讨MRI在宫颈癌的诊断及术前分期中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料：收集经我院诊治并经手术病理证实的宫颈癌患者30例，其中鳞癌27例，腺癌3例；年龄27～ 56岁，平均45.3岁。患者临床症状主要为：阴道分泌物增多8例，阴道接触性出血或不规则出血19例，绝经后出血3例。

1.2设备与方法：采用Siemens avanto1.5T磁共振扫描仪和腹部相控阵线圈。常规扫描序列为：横轴位TSE T2WI(TR 4400ms，TE 104 ms，层厚/层间隔4 mm/0.8 mm，矩阵256×256，FOV 250 mm，激励次数2)；横轴位SE T1WI(TR 800 ms，TE 12 ms，层厚/层间隔4 mm/0.8 mm，矩阵256×256，FOV 250 mm，激励次数2)；轴位、矢状及斜冠状位(子宫长轴位)T2WI压脂扫描；DWI(TR 4 300 ms，TE 82 ms，层厚/层间距4 mm/0.8 mm，矩阵256×256，FOV 360 mm，激励次数5，b值为400、800 s/mm2)；增强扫描对比剂为钆喷酸葡胺，剂量为15～20 ml，注射速率为3 ml/s，随后加注生理盐水30 ml，采用3D-VIBE序列T1WI压脂轴位扫描(TR 5.42 ms，TE 2.34 ms，层厚3 mm，矩阵256×256，FOV 360 mm，翻转角度10度)，在开始注射后20～25 s、60～70 s，2～3 min扫描分别获得动脉期、静脉期以及平衡期的图像，然后再获取矢状位、斜冠状位(子宫长轴位)延迟图像。

1.3影像学分析及评价：在Pacs系统上进行阅片、分析，由2名高年资MRI诊断医师在病理分期不知情的情况下对MRI图像分别进行阅片、观察，并作出分期的判断，意见有分歧时，经2名医师商量确定。MRI分期参照2009年国际妇产科联盟(FIGO)新分期标准，Ⅰa期为镜下浸润癌，浸润深度≤5 mm，水平扩散≤7 mm，Ⅰb期肿瘤局限性宫颈，Ⅱa期肿瘤超越宫颈(未累及阴道下1/3)，但无宫旁浸润，Ⅱb期肿瘤超越宫颈，且有宫旁浸润，Ⅲa期肿瘤累及阴道下1/3，未扩展到骨盆壁，Ⅲb期肿瘤扩展至骨盆壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能，Ⅳa期肿瘤播散至邻近器官，Ⅳb期肿瘤播散至远处器官。再将分期结果与临床分期结果、术后病理分期结果进行对比、分析。

1.4统计学方法：采用SPSS17.0软件进行统计学分析，以术后病理分期结果为标准，计算出MRI诊断宫颈癌的敏感性、特异性以及MRI、临床对宫颈癌分期的准确率，两种方法的准确率的比较采用卡方确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1宫颈癌的MRI表现：30例宫颈癌中27例为鳞癌，3例为腺癌。30例中3例于MRI图像上未见明显病灶显示，27例病灶显示清楚，其中25例呈类圆形，2例呈不规则形； 8例肿瘤累及阴道，2例见宫旁条索状、条片状影，2例伴有腹腔、盆腔淋巴结转移。

肿瘤在T1WI上26例呈等信号，1例呈略低信号，T2WI及其脂肪抑制序列27例均呈高信号，DWI序列(b值为800 s/mm2)27例均呈现高信号；增强扫描动脉期23例肿瘤呈中等度或明显强化，4例肿瘤呈轻度强化，门脉期及延迟期肿瘤均呈轻度强化，与正常子宫肌层相比呈相对低信号，见图1。

2.2宫颈癌的MRI分期、临床分期与术后病理分期比较：30例宫颈癌均为手术病例，其中Ⅰa期3例，Ⅰb期18例，Ⅱa期6例，Ⅱb期2例，Ⅳa期1例。MRI对宫颈癌的分期结果为：Ⅰa期病变未检出，Ⅰb期18例，Ⅱa期4例，Ⅱb期4例，Ⅳa期1例；MRI诊断宫颈癌的敏感性为90%，特异性为100%，分期准确率为83.3 %(25/30)。临床分期结果为：Ⅰa期4例，Ⅰb期13例，Ⅱa期6例，Ⅱb期4例，Ⅲa期1例；临床分期准确率为67.7 %(20/30)。MRI分期与临床、术后病理分期结果的比较，见表1。

表130例宫颈癌MRI分期、临床分期与术后病理分期比较

分期ⅠaⅠbⅡaⅡbⅢaⅢbⅣaⅣb合计MRI分期Ⅰa000000000Ⅰb01800000018Ⅱa 004000004Ⅱb002200004Ⅲa000000000Ⅲb000000000Ⅳa000000101Ⅳb000000000临床分期Ⅰa220000002Ⅰb11410000016Ⅱa023100006Ⅱb002100003Ⅲa000000101Ⅲb000000000Ⅳa000000000Ⅳb000000000合计31862001030

图1 图①～⑥为Ib期宫颈癌。图①～③为T2WI、DWI及矢状位T2WI抑脂序列，肿瘤呈高信号；图4～6为增强扫描，图④为动脉期，肿瘤强化明显，图⑤、⑥为延迟期图像，肿瘤强化减退，呈相对低信号

3 讨论

MRI具有多方位、多参数成像的特点，对软组织分辨率较高。正常宫颈在T2WI图像上可分为三层，内层黏膜呈明显高信号，中间基质层呈低信号，肌外层呈中等信号；在T1WI上呈略低信号，但分层不清。在DWI图像上黏膜呈高信号，宫颈基质呈低信号，肌外层呈略高信号。

宫颈癌在MRI上主要表现为宫颈不对称增厚或结节状肿块，肿瘤在T1WI上呈等或略低信号，显示欠佳，在T2WI上肿瘤显示较清楚，呈较高信号。当肿瘤较小或匍匐生长时，宫颈形态变化不明显，容易漏诊。DWI可以检测活体组织内微观水分子的运动信息，反应水分子的扩散受限程度。恶性肿瘤常因细胞密度增加，细胞间隙减小导致水分子活动受限明显[3]，因此DWI对于恶性肿瘤的显示非常敏感，宫颈癌在DWI序列(b值为800 s/mm2)呈现高信号。DWI可以作为常规MRI检查的补充序列。

增强扫描后肿瘤于动脉期强化明显，门脉期及延迟期肿瘤均呈轻度强化，与正常子宫肌层相比呈相对低信号，肿瘤的强化呈“速升缓降”型。林梅等研究发现子宫颈癌在动脉早期及延时300 s以后组织对比度最好，分别呈高信号、环形外缘高中间低信号[4]。本组病例在增强后未延时至300 s扫描，有待于进一步研究。

宫颈癌的术前分期是制定诊疗计划及治疗方案的重要依据，正确的治疗方案能有效改善患者预后及降低宫颈癌的死亡率。宫颈癌在T2WI上呈较高信号，肿瘤的较高信号与宫颈基质的低信号及宫旁脂肪的明显高信号对比良好，对肿瘤的形态、边界以及宫颈基质浸润的深度显示清楚，T2WI被认为是宫颈癌诊断和分期的重要成像序列[5]。当肿瘤较小伴有炎症时，两者在T2WI上均呈现高信号，不能区分两者的分界，增强扫描延迟期肿瘤呈低信号，与炎性组织分界清晰。DWI对于恶性肿瘤的显示非常敏感，但对于解剖细节的显示不如T2WI，难以准确判断肿瘤对肌层的浸润深度及宫旁浸润情况。

宫旁浸润的判断主要为宫旁脂肪间隙内出现条索状、晕状稍高信号，宫颈外缘毛糙或子宫浆膜层低信号带显示欠清。本组病例中2例MRI分期为Ⅱb，术后病理分期为Ⅱa期，出现了高估现象。刘晓蓓等认为宫颈癌伴宫颈糜烂时，可能导致子宫浆膜层的信号改变，从而造成对宫旁侵犯的高估[6]。这2例高估病例也可能为伴有宫颈糜烂的原因。

因此，MRI对宫颈癌诊断和分期的判断需结合常规平扫、DWI及增强扫描。本组病例中3例Ⅰa期宫颈癌MRI未发现病灶，MRI对Ⅰa期宫颈癌的诊断优势不明显，这可能与肿瘤较小、检查前患者行宫颈活检有关[7]；其余27例Ⅰb期以上宫颈癌MRI显示清楚，MRI诊断宫颈癌的敏感性为90%，特异性为100%，分期准确率为83.3 %，本组病例对Ⅰb宫颈癌的分期准确率为100%；而临床对宫颈癌分期的准确率为67.7%。MRI对宫颈癌分期的准确率明显高于临床，两者之间差异存在统计学意义(χ2=7.13，P<0.01)。本组病例中1例Ⅳa期宫颈癌位于宫颈前唇，肿瘤与膀胱间分界欠清，而临床常规检查不容易发现。

由此可见，MRI诊断宫颈癌的敏感性、特异性较高，MRI对于Ⅰb期以上宫颈癌的诊断有明显优势，对宫颈癌的分期准确性明显高于临床。MRI检查是宫颈癌诊断及术前分期的最佳影像学方法，为临床制定合理的治疗方案提供可靠的依据。