慢病管理对慢性肾脏病患者生活质量的效果分析

臧 丽，王少清，毛 楠，陈利佳，蔺小霞，李春梅

(成都医学院第一附属医院肾病科，四川 成都 610500)

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)作为危害大众健康的慢性疾病之一，其发病率和患病率在全球范围内呈增长趋势。我国人群CKD的患病率高达10.8%[1]，其产生高昂的医疗费用，疾病负担严重，已成为全球关注的公共健康问题。如何对患者进行有效管理，更好的整合当地医疗资源，延缓疾病的进展，使慢性肾脏病患者更好地回归社会也是大家越来越关注的问题。我科自2014年9月成立慢性肾脏病管理中心，形成医师-卫生健康教师(简称卫教师)-营养师-康复治疗师-心理治疗师等多专业团队的CKD管理模式，对患者进行全程-连续-主动服务，经过17个月的管理，比较管理前后CKD患者临床指标、营养指标、生活质量的变化情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象：纳入我院2014年9月～2016年1月慢性肾脏病管理中心非透析患者200例，其中男98例，女102例，年龄(65±6.64)岁，所有患者均符合KDOQI指南对慢性肾脏病的诊断标准，年龄在25～87岁，并签署知情同意书。排除老年痴呆症、不愿加入慢性肾脏病管理的患者。对完成第一次KDQOL-SF量表的CKD患者进行为期1年的随访观察。若在随访过程中出现死亡、进入透析、失访则予以排除，并记录原因。分为管理前组和管理后组。

1.2慢性肾脏病管理模式：建立完善的随访和登记系统，系统管理每位患者的基本信息、基础疾病、合并症、临床资料和实验室检查结果。对纳入管理的CKD患者进行长期随访(包括电话、微信、QQ、家访等多种方式)，了解患者的病情变化和日常生活情况，及时调整患者的治疗方案，提醒患者及时复诊。每月总结分析患者情况，每季度对患者临床指标进行质控，运用多种管理工具：如品管圈、鱼骨图对患者出现问题进行PDCA质量管理，提高患者的治疗效果和满意度。

对于本中心纳入CKD管理的非透析患者，通过集体对患者健康教育(简称患教)、一对一教育、家人教育、病房教育的方式，对行动不便的患者，进行家访，确保每个患者清楚自身的健康情况，掌握疾病相关知识和自我管理的方法技巧。教育培训的内容包括不同CKD分期患者掌握知识，血压、血糖、血脂、尿酸、容量管理技巧，还包括运动康复治疗、音乐生物反馈以及心理疏导。不定期对患者进行小测试，以便了解患者对肾脏知识的掌握程度，及时调整患教内容，强化患者薄弱知识。

对CKD管理医师和卫教师进行定期培训和考核，考核分为笔试考试和现场患教，定期举办卫教师患教比赛，由患者选出自己喜欢的卫教师，考核成绩计入当月奖金和年终考核，考核合格者方能在门诊继续患教工作，不合格者，则需补考，补考仍不合格者，取消卫教师资格。

1.3相关指标：收集患者血标本，详细询问病史，采集患者一般资料：患者姓名、性别、年龄、发病日期、第一次就诊医院、文化程度、工作状态、婚姻状态、吸烟史、医保类型等。临床资料包括：患者原发疾病、血常规、肝肾功能电解质、三酰甘油(TG) 、胆固醇(CHO)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等指标，均于本院中心实验室按标准方法统一检测。

1.4营养指标：体重指数(BMI)=体重/身高2(kg/m2)，主观综合营养评估法(SGA)评估患者营养状态，SGA分为A.营养良好；B.轻-中度营养不良；C.重度营养不良三个等级。用卡钳测量上臂肱三头肌部皮褶厚度，判断患者脂肪含量。营养指标由营养师负责判断和记录。

1.5生活质量：使用KDQOL-SF量表[2]，在卫教师的指导下，由患者本人选择答案，如患者因疾病和文化方面的原因不能完成，则卫教师协助完成。KDQOL-SF量表包含了反映总体生理、心理健康状况的SF-36量表和肾病相关负担量表(KDTA)两大方面的内容。SF-36量表包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康状况，肾病相关负担量表包括肾病相关的症状与不适、生活影响、生活负担、工作状况、认知功能、社交质量、性功能、睡眠、社会支持、医护鼓励和满意度，针对性地反映了肾脏疾病对患者日常生活多个方面所产生的影响程度。其中生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况4个维度归入生理健康总分(Physical Component Summary，PCS)，精力、社会功能、情感职能及精神健康状况归属心理健康总分(Mental Component Summary，MCS)。计算量表各个维度的总得分情况以评估患者的生活质量，将各维度单个问题的原始分数转换，算出各维度的总得分，分数范围在0～100分，分数越高代表该维度所反应的功能状态越好，或受肾病带来的负面影响越小。另外，参照相关文献[3]计算生理健康总分(PCS)和心理健康总分(MCS)，以便从生理和心理两大方面评价患者的总体健康相关生活质量。

2 对象与方法

2.1一般资料：本研究纳入200例CKD非透析患者，其中4例患者随访1年后进入透析治疗，3例患者失访，转入其他医院治疗，1例患者资料缺漏，最后进入统计分析为192例患者。在192例患者中，年龄25～87岁，平均为(64±5.64)岁，以老年人居多，比例高达52.08%，医保比例达93.23%，以社保为主，但总体文化程度偏低，初中及以下居多(53.13%)。慢性肾衰竭原发疾病构成复杂，以慢性肾小球肾炎导致肾衰竭最多(47.92%)，糖尿病肾病次之(29.18%)，之后为高血压肾病 (13.54%)。见表1。

2.2临床指标比较：通过管理，患者血红蛋白达标率较前提高达64.12%，肌酐稳定，血脂变化不明显，铁蛋白和转铁蛋白饱和度较前改善，PTH变化不明显，见表2。

2.3营养指标比较：无重度营养不良患者，通过管理，患者白蛋白水平较前改善，SGA评分，营养良好的患者数达93.22%，但患者前白蛋白、BMI、上臂皮褶厚度管理前后无明显变化。

2.4管理前后KDQOL-SF量表得分比较：192例CKD患者管理前后各维度得分变化情况见表4，可以看出，SF-36量表中，该CKD患者在一般健康状况(44.79.±15.73)分、生理职能方面(50.53±20.23)分得分较低，社会功能(81.49±14.14)分得分最高，总体上看生理健康总分(61.12±22.67)分远低于心理健康总分(67.39±27.31)分，提示疾病导致的生理功能下降带来的影响超过心理影响。KDTA量表中，性功能(21.53±14.43)分和生活负担(31.53±10.23)分得分较低，通过管理，患者在生理职能、精力、社会功能、情感职能、精神健康方面有所改善，差异有统计学意义(P<0.05)，说明慢性肾脏病管理对改善患者心理健康比较有效。通过管理，患者工作状态、睡眠、社会支持得分改善明显。同时患者对医护人员的服务更加满意，总体上，患者生活质量得到改善。

表1社会人口学和疾病特征

项目人数百分比(%)性别(男/女)92/10047.92/52.08年龄(65岁以上/65岁以下)100/9252.08/47.92婚姻状况(已婚/未婚/离异)180/7/593.75/3.65/2.60医保类型(社保/农合/自费)127/52/1366.15/27.08/6.77文化程度(高中及以上/初中及以下)90/10246.87/53.13吸烟情况(是/否)52/14027.08/72.92工作状态(是/否)158/3482.29/17.71原发病 慢性肾小球肾炎9247.92 高血压肾病2613.54 糖尿病肾病5629.18 梗阻性肾病31.56 痛风性肾病52.60 多囊肾42.08 继发性肾小球肾炎52.60 慢性间质性肾炎10.52

项目管理前管理后t值P值血红蛋白(g/L)113±12.34117±10.385.2130.025肌酐(μmol/L)241.24±35.64254.81±40.217.3560.15eGFRgfr[ml/(min.1.73^2)]31.65±15.1428.25±11.743.7810.062尿酸(μmol/L)452.97±45.94472.97±52.1412.6720.058三酰甘油(mmol/L)2.11±0.942.17±0.811.3210.062胆固醇(mmol/L)4.31±1.244.11±1.581.2780.072高密度脂蛋白(mmol/L)1.33±1.641.35±1.281.0230.055低密度脂蛋白(mmol/L)2.35±1.342.78±1.561.0360.076铁蛋白(ng/ml)149.95±18.34178.95±20.2414.5210.002转铁蛋白饱和度(%)28.85±5.1431.25±7.244.5870.03甲状旁腺激素(pg/ml)128.03±15.74125.03±19.743.6750.064血红蛋白达标率(%)54.964.12①6.510.024

项目管理前管理后t值P值白蛋白(g/L)40.27±9.3443.69±7.56①5.3420.024前白蛋白(g/L)294.81±25.64298.53±27.248.2310.072BMI(kg/m2)21.33±5.3422.45±6.842.3140.631上臂皮褶厚度(mm) 男性12.35±4.1412.45±5.141.2670.578 女性15.34±6.2415.78±5.751.3420.083SGA评分 A/B/C159/33/0173/19/0①5.4320.001

注：与管理前比较，①P<0.05

项目管理前得分管理后得分t值P值生理机能65.53±16.5469.34±21.455.6720.121生理职能50.53±20.2355.58±18.538.234①0.002躯体疼痛67.30±18.2568.34±15.622.3140.213一般健康状况44.79.±15.7345.69±16.782.5310.086精力67.76±17.5272.35±15.627.345①0.001社会功能81.49±14.1482.46±16.213.214①0.002情感职能 61.72±25.3465.23±14.586.245①0.021精神健康74.55±18.7678.21±16.787.341①0.012症状与不适81.53±14.1683.53±13.282.3180.341生活影响70.53±13.4971.53±15.233.9720.153生活负担31.53±10.2330.53±13.562.3270.234工作状况50.53±15.6155.53±14.618.421①0.002认知功能75.53±12.1277.53±13.323.5620.245社交质量66.53±13.1668.53±12.344.3210.325性功能21.53±14.4320.26±12.431.3260.325睡眠48.53±18.1656.43±16.766.324①0.001社会支持62.53±15.3267.21±18.237.542①0.003医护鼓励86.53±19.2190.21±20.456.832①0.004满意度75.53±21.3479.53±22.566.328①0.012生理健康总分61.12±22.6763.02±24.562.5310.235心理健康总分67.39±27.3171.33±29.545.324①0.001

注：与管理前比较，①P<0.05

3 讨论

慢性肾脏病因其发病率、死亡率高、知晓率低，医疗费用昂贵，已成为全球性的公共健康问题。目前国际上已有很多国家和地区，启动了CKD管理项目，但如何有效管理及理想的管理模式也都在探索中。目前已有的管理模式包括：①医师-护士-营养师-临床药师-社会工作者等多专业团队管理模式；②护士为主要协调员管理模式；③社区医师为主要参与者管理模式；④肾科专科医师远程指导家庭医师或(和)社区医师管理模式。多项研究证实以多专业团队的CKD管理效果最佳，但由于经济费用问题，转诊的标准不同，同样存在多种问题[4-8]。

目前我国在CKD管理方面仍处于探索阶段，三级医院传统的肾科医生，由于每天面临繁重的临床和科研工作，每个医师面对患者仅数分钟，患者常由于治疗效果不理想，游走于各大医院之间，整个治疗不连续，更缺乏系统的随访和管理。基于以上问题，我院2014年建立了CKD管理门诊，形成医师-卫教师-营养师-康复治疗师-心理治疗师等多专业团队的CKD管理模式，对患者进行全程-连续-主动服务，并针对我院CKD患者的特点建立了一套较为全面的CKD管理方案，我科CKD管理工作流程涉及CKD的诊断、分期、纸质版随访资料、检查资料，一对一针对性患者健康教育、营养师饮食教育以及康复治疗师进行运动指导，建立成医附院肾病科微博和成医肾科CKD患教微信群，患者健康教育讲座等多方面、全方位的管理。医护人员注重与患者的交流和沟通，不断完善和改进患者教育项目，反复提炼、修改形成CKD患教的核心课程。通过对CKD患者的长期、连续管理，目前已初见成效。笔者研究结果显示，通过管理患者血红蛋白达标率较前提高达64.12%，肌酐稳定，血脂变化不明显，患者白蛋白水平较前改善，SGA评分，营养良好的患者数达93.22%。

CKD患者随着肾功能的减退，大部分患者常伴有乏力、气短、易疲劳、肌肉关节酸痛等躯体功能的进行性下降，严重者可出现躯体功能障碍，加之该病不能断根，需长期服药，经常往返医院，患者常对治疗失去信心，易出现焦虑、抑郁、仇视社会情绪，导致患者生活质量下降。KDQOL-SF量表是目前针对慢性肾脏病患者特异性评价生活质量的量表，该量表包含了反映总体生理、心理健康状况的SF-36量表和肾病相关负担量表(KDTA)两大方面的内容。研究显示CKD患者生理健康总分低于心理健康总分，提示患者在慢性肾脏病的状态下生理功能方面的不适可能较心理层面更为突出。SF-36量表8个维度中，一般健康状况得分最低，与现有的文献报道结果一致[9]。一般健康状况反应的是个体对自身健康现状及发展趋势的评价，该维度的得分较低，考虑可能与所纳入的患者处于CKD的中晚期，疾病引起的不适较早期明显有关，同时也提示，CKD起病隐匿，患者在疾病早期多无特殊不适，难以引起重视，从而使患者错过早期诊断、早期预防的机会。肾病相关负担量表中，性功能的得分最低，提示CKD患者平素性生活频率低或性生活质量较差。CKD中晚期患者常伴心肺功能降低，加之疾病本身带来的心理、精神压力，大大降低了患者性生活的欲望和享受程度，因此导致性功能维度的总分明显低下。其次，可能是患者确实存在性功能障碍，影响了其生活质量。通过管理，KDQOL-SF量表中多个维度(生理职能、精力、社会功能、情感职能、精神健康、工作状况、睡眠、社会支持、医护鼓励、满意度)得分较前升高，其中以心理健康状况得分改善明显，说明通过与患者讲解疾病的发生、发展，让患者充分认识疾病，克服恐惧，正确面对疾病，能够改善患者心理健康状态。值得注意的是，在研究中，通过管理，患者睡眠和工作状况的得分改善比较明显，这与CKD特色管理是密不可分的。在管理中，除了运用传统的药物治疗外，还进行音乐生物反馈疗法，通过音乐舒缓患者情绪，改善患者睡眠，指导患者进行多种形式的有氧运动(八段锦、慢走、太极、广场舞)。同时通过网络平台，为患者提供工作机会，让患者更好的重返社会。

CKD管理的最终目的不是治愈疾病，而是努力将患者的健康状况和健康功能维持在一个比较满意的状态，使患者能独立工作和生活，更好的重返社会。实践也证明，进行CKD管理后，患者临床指标改善，生活质量提高。因此以医师-卫教师-营养师-康复治疗师-心理治疗师等多专业团队的CKD管理模式值得推广。但目前CKD早期患者常集中在社区，而大多数医疗单位CKD管理门诊缺乏社区医师参与，社区医生和护士由于自身对CKD管理知识的缺乏，未经培训不能胜任CKD管理工作，对其能力要求也未做规定。所以，三甲医院应该牵头动员社区医师加入CKD管理的大家庭中，这样不仅能够加强CKD全面管理与预防服务、减少CKD患者的漏诊率、提高医护人员的工作效率，还能达到双向转诊、资源优化的目的。