不同麻醉深度指数下拔管对行全身麻醉患者的影响研究

林清勇

(福建医科大学附一闽南医院，福建 泉州 362802)

全身麻醉术后由于气管导管刺激等因素可引起患者出现不适、心血管应激反应甚至苏醒躁动等，如何减少拔管时的应激反应，避免苏醒躁动，又要防范由于过早拨管导致气道阻塞、通气不足甚至缺氧等并发症，提高患者苏醒质量及满意度，减少不必要的医疗纠纷，已成为麻醉医师临床工作中面临的重要工作内容。本文通过分析不同麻醉深度指数(CSI)监测下进行气管导管拔管，以寻找恰当的拔管时机，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择本院2017年4月～2017年12月拟气管内插管全身麻醉下行甲状腺手术的40例患者，已排除严重睡眠障碍、焦虑、紧张及服用抗抑郁药等患者。40例患者中男28例，女12例，年龄29～61岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级，采用随机数字表法分为A组、B组，每组各20例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：40例均采用同一品牌麻醉机、监护仪(Datex-Ohmeda)及麻醉深度指数监测仪(MG8002)，检查仪器正常后使用。患者手术前常规禁食、禁水8 h，入手术室后及术中持续监测心电图、脉搏、无创血压、血氧饱和度等。按常规静脉穿刺置管通畅后，予地塞米松5 mg+长托宁1.0 mg静脉推注，按常规操作行足背动脉穿刺置管持续监测有创血压，采用气管内插管行全身麻醉。诱导用药:舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、顺式阿曲库铵2 mg/kg。插管顺利后连接麻醉机控制呼吸并监测潮气量、呼吸末二氧化碳分压及麻醉深度指数。麻醉维持:静脉持续泵注丙泊酚100 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)，复合1.0%～3.0%七氟烷吸入使麻醉深度指数维持在50～60区间。术中监测并保持血流动力学稳定在基础值的±20%范围内，心率≥55次/min，调节呼吸机潮气量及呼吸频率参数，使呼吸末二氧化碳分压维持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，缝皮前15 min停止吸入七氟烷。手术结束后停止丙泊酚泵注，吸引气管内及咽部分泌物，通过监测潮气量观察并判断出现自主呼吸后给予阿托品0.01 mg/kg+新斯的明0.02 mg/kg静脉注射拮抗肌肉松弛，监测潮气量达5～6 ml/kg后停止瑞芬太尼泵注。监测麻醉深度指数作为判断拔管标准，A组在80～90区间，B组在70～80区间，拔管后再次吸引咽喉部分泌物并持续面罩给氧。

1.3观察指标：监测并记录两组患者停止泵注瑞芬太尼时(T1)、拔除气管导管时(T2)、拔管后10分钟(T3)平均动脉压及心率，并记录T2时刻拔管时患者是否清醒、配合及躁动等并记录Ricker镇静-躁动评分(SAS)。SAS评分标准为:1分为不能唤醒；2分为非常镇静；3分为镇静嗜睡，刺激可唤醒；4分为安静合作，可叫醒；5分为躁动，言语提示或劝阻可安静；6分为非常躁动，需保护性束缚固定及反复言语提示劝阻；7分为危险躁动，挣扎翻身试图拔除各种导管甚至出现攻击行为，常需药物控制。记录停药后至患者清醒时间隔的时间，并观察拔管后两组患者发生呛咯、气道痉挛、通气不足等不良事件发生情况。

2 结果

2.1两组患者平均动脉压及心率比较：两组患者T1、T3时平均动脉压及心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，T2时刻A组血压升高、心率增快与B组的血压及心率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

指标A组(n=20) T1 T2 T3 B组(n=20) T1 T2 T3 平均动脉压(mm Hg)71.3±8.5100.7±9.873.1±10.872.5±10.675.6±8.3①71.8±9.6心率(次/min)66.7±8.695.7±8.568.7±5.669.6±7.274.3±6.5①72.9±6.4

注：与A组T2比较，①P<0.05；1 mm Hg=0.133 3 kPa

2.2拔管时两组患者SAS比较：A组患者的躁动率为6例(30%)明显高于B组的2例(10%)，且A组SAS评分较高(P<0.05)。见表2。

表2两组患者SAS比较[例(%)]

组别例数1分2分3分4分5分6分7分A组2000014(70)3(15)2(10)1(5)B组20002(10)16(80)2(10)①0①0①

注：与A组比较，①P<0.05

2.3两组患者拔管后10 min不良事件发生情况比较：见表3。

表3两组患者拔管后10 min不良事件发生情况比较[例(%)]

组别例数呛咯气道痉挛通气不足躁动苏醒延迟A组201(5)0000B组2000000

注：两组比较，P>0.05

3 讨论

由于气管导管刺激，麻醉深度突然变浅，患者突然惊醒而引起强烈的应激反应，导致患者血压升高、心率增快甚至并发心脑血管意外。清醒时由于患者频繁吞咽引起导管摩擦刺激气管喉头，导致拔管后出现咽喉部疼痛不适甚至气管痉挛、呼吸道梗阻等并发症。麻醉深度变浅时，大脑皮质及皮质下功能恢复不同步，若气管导管持续刺激，中枢神经系统过度兴奋可能导致苏醒躁动[1]。增加监测护理难度，严重者高度烦躁并强烈挣扎甚至试图自行强行拔除气管导管及输液管道、引流管等，翻身起床甚至可能发生坠床等意外。躁动患者常应用约束带固定医护人员按压肢体以避免发生意外，使患者对麻醉的满意度降低，甚至造成不必要的医疗纠纷。严重者需要应用药物控制躁动，延长苏醒时间，增加医疗及人工成本。全身麻醉拔除气管导管后，由于麻醉尚未完全恢复，容易发生舌根后坠、分泌物潴留阻塞气道导致通气不足、缺氧甚至并发呼吸衰竭等。所以临床上选择恰当的拔管时机，及时拔除气管导管有利于循环、呼吸及脑功能等的平稳恢复。随着医学的进步，各种先进医学仪器广泛应用于临床，麻醉深度指数仪能连续实时监测术中麻醉深度，迅速反应大脑皮层功能状况，能预测并判定麻醉恢复程度及患者苏醒时间，从而可以科学地指导术后拔管时机，最大限度避免各种意外情况，降低麻醉风险[2]。邓小明等主译的米勒麻醉学论著中，麻醉深度指数在80区间患者处于睡眠、镇静及清醒等状态，可用于指导拔管[3]。麻醉深度指数的监测能迅速反应大脑皮层功能状况，预先判定大脑的镇静状态，对患者意识消失及恢复进行有效预测，避免麻醉过深，缩短苏醒时间，降低麻醉并发症[4]。本文B组患者麻醉深度指数在70～80区间拔除气管导管，患者处于镇静睡眠可唤醒状态，在此区间拔管能有效防止麻醉深度突然变浅患者突然惊醒而导致强烈的应激反应，从而有效避免血压急剧升高、心率急剧增快甚至心脑血管意外及苏醒躁动。同时，由于患者吞咽反射、肌力及自主呼吸等已恢复正常，可有效避免因舌根后坠、分泌物潴留等情况发生而导致通气不足、缺氧等不良反应发生，效果满意。

综上所述，麻醉深度指数在70～80区间拔管，可有效预防心血管应激反应及苏醒期躁动，无拔管后通气不足及缺氧等不良事件发生，在临床实践中可参考应用。