冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗中造影剂肾病相关危险因素的临床观察

黄凯荣

(江苏省海门市人民医院心内科，江苏 海门 226100)

随着国民经济的发展以及科技水平的提高，心血管介入技术逐步成熟普及，心血管造影(CAG)以及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)成为冠心病的重要诊治手段之一。我国心血管介入治疗人数逐年快速增长，使得造影剂肾病(CIN)发病数逐渐增多并成为心血管造影以及介入治疗常见并发症之一。本研究采用回顾性分析的方法，分析各种临床相关因素对肾功能造成的影响，通过对高危患者运用相关预防措施规避此类影响，以达到减少高危患者CIN发生率的目的。现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2013年1月～2016年12月在海门市人民医院心脏介入中心行CAG及PCI治疗的患者共计399例，其中男281例，女118例；平均年龄(68.28±11.54)岁；术前合并糖尿病99例，合并高血压243例。造影剂均使用威视派克Visipaque(化学成分：碘克沙醇；厂家:GE Healthcare )。

1.2观察指标：记录患者性别、年龄，记录诊疗过程中相关伴发疾病情况，测定患者术前48 h内清晨空腹肌酐、血常规、脑利钠肽前体等实验室指标;急诊PCI患者检测术前急诊肾功能、急诊血常规、脑利钠肽前体指标。追踪患者术中造影剂用量和术前、术后水化情况等。记录术后2～3 d内血肌酐水平，所有标本均在海门市人民医院术后检验中心检验。

1.3CIN的诊断标准：CIN诊断标准:CAG及PCI术后；排除其他可导致肾功能恶化的因素；72 h内血清肌酐浓度增加≥25%或≥44.2 μmol/L[1]。

2 结果

2.1患者基本情况对比：本试验研究有399例CAG和(或)PCI患者，其中男281例，女118例，CIN患病率为12%(48例)。依据患者是否发生CIN，将病例分成非CIN组、CIN组两组。两组对比，CIN组的高血压、糖尿病患病几率高于非CIN患者组，其中CIN组高血压患者36例(75%)，非CIN组202例(57.5%)，差异有统计学意义(P<0.05)；CIN组糖尿病22例(45%) ，非CIN组77例(21.9%)，差异有统计学意义(P<0.05);术前CIN组术前肾功能情况为(91.2±30.1) μmol/L，非CIN组为(82.7±25.0) μmol/L，差异有统计学意义(P<0.05)；CIN组造影剂用量为(83.6±34.8)ml，非CIN组为(69.2±33.4)ml，差异有统计学意义(P<0.05)；CIN患者中，14例(29.2%)在围手术期静脉水化，非CIN组为163例(46.4%)，CIN组明显低于非CIN组，差异有统计学意义(P<0.05)。对比两组患者的性别、年龄、冠心病、是否PCI操作情况、血红蛋白、脑利钠肽前体水平等方面，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

表1两组患者基本情况

组别例数性别(男/女,例)年龄(x±s,岁)合并高血压[例(%)]合并糖尿病[例(%)]冠心病[例(%)]PCI[例(%)]CIN组48(12)37/1162.5±11.437(75)22(45)39(81.3)31(64.6)非CIN组351(88)244/10768.52±11.5202(57.5)77(21.9)272(77.5)195(55.6)t/χ2值0.2810.2020.0210.0000.5560.237P值>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05

表2两组患者相关实验室检查指标比较

组别例数脑利钠肽前体(x±s,pg/ml)血红蛋白(x±s,g/L)术前肾功能(x±s,μmol/L)水化[例(%)]造影剂用量(x±s,ml)CIN组48(12)2 638±4 661143±20.791.2±30.114(29.2)83.6±34.8非CIN组351(88)1 796±3 922140±20.382.7±25.0163(46.4)69.2±33.4t/χ2值0.024P值>0.05>0.050.018<0.050.003

表3Logistic回归变量含义及赋值说明

项目自变量 年龄0≤65岁,1≥65岁 术前肾功能0≤88μmol/L,1≥88μmol/L 合并糖尿病0=否,1=是 合并高血压0=否,1=是 冠心病0=否,1=是 PCI0=否,1=是 血红蛋白量0<120 g/L,1≥120 g/L 造影剂用量0<80 ml,1≥80 ml 脑利钠肽前体1 000亚组0<1 000 pg/ml,1≥1 000 pg/ml 脑利钠肽前体5 000亚组0<5 000 pg/ml,1≥5 000 pg/ml 水化0=否,1=是因变量 CIN0=否,1=是

表4影响CIN 危险因素Logistic回归分析结果

危险因素Waldχ2P值Exp(B)95% EXP(B)之信赖区间下限 上限性别1.1500.2840.6780.3331.380年龄0.1390.7090.8880.4761.658合并高血压5.1390.0230.4520.2270.898合并糖尿病12.0830.0013.0111.6175.606冠心病0.3460.5571.2590.5852.710PCI1.3900.2380.6850.3661.284脑钠肽前体1000亚组0.6640.4151.2940.6962.403脑钠肽前体5000亚组4.4230.0352.3031.0585.009血红蛋白量1.5270.2171.9560.6755.672术前肾功能3.8710.0491.0101.0001.019水化4.9370.0260.4750.2460.916造影剂用量7.1420.0081.0111.0031.020

2.2CIN Logistic回归分析：以CIN作为因变量，以年龄、入院血肌酐水平、合并糖尿病情况、合并高血压情况、合并冠心病、是否PCI情况、是否水化情况、血红蛋白高低、脑利钠肽前体水平、造影剂用量情况作为自变量，运用Logistic回归分析，结果显示：合并糖尿病、合并高血压、术前术后水化、脑利钠肽≥5 000 pg/ml、术中造影剂用量均为CIN的危险因素。见表3、表4。

3 讨论

造影剂肾病(CIN)是一种可逆性急性肾功能衰竭，在造影剂给药后立即开始，峰值肌酐水平一般发生在对比剂给药后3～5 d，并在1～3周内返回基线(或新的基线)[2]。由于用药种类用量、患者选择、造影剂肾病的定义的差异，报道的放射造影剂肾病的发生率差别很大，范围从0～50%以上。冠心病患者常常伴有糖尿病、高血压及充血性心力衰竭，甚至伴有一定程度的肾功能不全。由于介入医师被要求更频繁地对越来越多的合并高危因素的冠心病患者进行PCI，CIN成为PCI常见的严重并发症。有证据表明CIN后短暂性和持续性肾功能不全与患者的短期和长期死亡率和发病率相关。无论患者是否为急性心肌梗死，均增加全因死亡、充血性心力衰竭或需血液透析和肾脏事件的风险[3-5]。考虑到以上因素，本研究的目的是评估相关临床因素对进行CAG、PCI的冠状动脉疾病患者造影剂肾病患病率的影响。

造影剂可以通过提高肾动脉血液渗透压和黏度，加重肾脏髓质缺血缺氧，也可以通过炎性因子、氧自由基、补体甚至免疫系统形成抗原抗体复合物，引起肾小管上皮细胞坏死，导致肾功能在短时间内急剧恶化；而且造影剂停用5 h和22 h后，造影剂对细胞的影响仍存在[6]。造影剂可以在短时间内(30 min)造成肾小管损伤，所以术后透析不能明显减少CIN发生，除非在介入治疗时同时进行血液透析，但由于各种原因，在现实中很少这样操作。CIN目前缺乏主动性预防的方法，相关证据表明术后血液透析对CIN无明显预防作用[7]。CIN在国际、国内均无预防性药物获得批准，有学者曾对他汀类药物进行多研究荟萃分析，其得出结果表明：他汀类药物对CIN有预防作用，但各项研究差异性较大，而且在水化基础上，他汀类治疗患者CIN发生率并不少于单纯水化患者[8]。而其他学者荟萃分析表明：碳酸氢钠、脑利钠肽、磷酸二酯酶抑制剂、多巴胺、钙离子拮抗剂、内皮素、非诺多泮等药物可能有助于减少CIN的发病率，但目前其有效性仍存在广泛争议[9]；一旦造影剂引起急性肾功能衰竭，就没有特殊的治疗方法，对任何引起急性肾小管坏死的病因都要进行治疗，重点是保持水和电解质平衡。造影剂引起的肾功能衰竭，其最佳治疗方法是预防，因此对CIN高危患者的甄别对预防CIN的发生显得尤为重要。现阶段，造影剂选择等渗造影剂(碘克沙醇)优于高渗造影剂(碘海醇)[10]；水化可以降低造影剂在血液中浓度，减轻造影剂的渗透性利尿作用，增加尿量，减少肾小管堵塞，从而减轻造影剂对肾小管的直接毒害作用，达到预防CIN的目的。但水化治疗选用何种水化材料尚有争议，目前认为碳酸氢钠和等渗盐水的水化方案优于口服和半渗盐水的水化方案[11]。

本研究表明，患者有无高血压糖尿病病史、是否伴有术前血肌酐水平升高和脑利钠肽前体水平明显升高、患者术前术后是否水化、术中造影剂用量是CIN发生的相关危险因素。本研究为单中心数据，入选患者过程中可能存在一定选择性偏倚风险，尽管如此，术前根据高危因素识别高危患者，术中尽量减少造影剂用量，预防性水化，可以明显减少CIN的发生,而且费用极低，值得临床医师注意和推广。