联合局部湿敷法在难愈性伤口换药中的应用

蔡柔妹，林裕华，肖华梅，许雪芝，曾洁梅，邱德亮，杨丽娴

(汕头市第二人民医院，广东 汕头 515011)

难愈性伤口是指采取适当的治疗无法在合理时间内愈合(通常为8～12周)[1]。临床上常见的难愈性伤口有下肢静脉溃疡、糖尿病性溃疡、压疮等，给患者的生活质量造成极大危害。目前对难愈性伤口的处理方法存在许多误区，如常规采用庆大霉素油纱或碘伏纱外敷，临床效果并不理想。自2014年4月本项目组通过对比两种局部湿敷换药法，发现联合局部湿敷换药法在改善伤口局部代谢、提高伤口神经和血管营养条件、促进新鲜肉芽生长、加速伤口愈合、降低费用、减轻患者不适等方面明显优于碘伏纱湿敷换药法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2014年4月～2018年3月在本院住院和门诊换药的难愈性伤口(经过8周适当治疗仍未愈合)患者132例，其中下肢静脉性溃疡40例、糖尿病溃疡42例、Ⅱ～Ⅲ期压疮50例。132例患者中男68例，女64例，年龄18～85岁；发生部位主要在足靴区、足背、内踝、外踝、足跟、脚趾、骶尾部、髋部、臀部、肩胛部等；病程2～56个月；伤口大小1.0 cm×2.5 cm～6 cm×12 cm。将132例患者按住院时间先后或门诊就诊顺序分为试验组66例(下肢静脉性溃疡20例、糖尿病溃疡21例、Ⅱ～Ⅲ期压疮25例)和对照组66例(下肢静脉性溃疡20例、糖尿病溃疡21例、Ⅱ～Ⅲ期压疮25例)。两组患者年龄、性别、病情、营养状况、部位、面积及深度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2入选标准：①创面深及皮下组织及肌肉组织；②无骨头外露，创面无明显分泌物，细菌培养无致病菌生长，无严重营养不良；③排除合并严重心、肝、肾功能不全，创面癌变，结核性溃疡，精神疾病。

1.3治疗方法：两组患者早期均行创面内坏死组织及分泌物清创，并积极治疗原发病，预防感染，改善营养状况。试验组患者溃疡面用6～8层10%高渗盐水浸泡的无菌纱布湿敷20 min，再用3～4层等渗生理盐水2～3 ml+654-2注射液0.1～0.3 g+ Vit B12注射液0.5～1 mg浸泡的无菌纱布湿敷(糖尿病溃疡另加胰岛素10～20 U/cm2)，再用单层凡士林油纱布覆盖保湿，最后加以无菌纱布覆盖，包扎固定，每1～2 d换药1次，如有污染及时更换。③对照组患者溃疡面采用3～4层0.5%碘伏浸泡的无菌纱布湿敷，换药时间和试验组一致。两组均由经过培训的护理人员换药，每次换药前均详细评估创面疗效，并记录创面愈合过程中患者的疼痛程度。观察对比两种湿敷换药方法在促进创面愈合中的疗效。

1.4观察指标：①两组患者创面肉芽开始生长时间。②用数字评分法(NRS)描述两组患者创面治疗过程中的疼痛强度。③疗效判定：治疗15 d，记录两组创面被肉芽组织填充的情况。显效：创面缩小>50%，新鲜肉芽组织覆盖>70%；有效：创面明显缩小，有部分肉芽组织生长；无效：创面无改善或增大，分泌物增多。有效率=(显效+有效)/总例数×100%。④痊愈标准：以创面完全长出新鲜肉芽组织、干爽、结痂为痊愈标准，记录两组治疗第15天、第30天、第45天创面痊愈例数。⑤记录治疗过程局部皮肤过敏反应情况。⑥比较两组换药费用。

2 结果

2.1两组治疗15 d疗效比较：试验组治疗4 d后少数患者创面有新鲜肉芽组织生长，而对照组治疗7 d后少数患者有新鲜肉芽组织生长。两组治疗15 d，试验组的总有效率为100%，明显高于对照组的63.64%(P<0.05)，见表1。两组不同时段创面痊愈情况比较，试验组明显优于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2两组其他观察指标比较：试验组用药后创面疼痛评分、局部皮肤过敏反应、平均换药总费用均较对照组减少(P<0.05)。见表3。

表1两组治疗15 d的疗效比较[例(%)]

组别例数显效有效无效总有效试验组6617(25.76)49(74.24)0(0)66(100.00)①对照组662(3.03)40(60.61)24(36.36)42(63.64)

注：与对照组比较，①χ2=33.52，P<0.05

表2两组不同时间痊愈情况比较[例(%)]

组别例数第15天第30天第45天总痊愈试验组667(10.16)23(34.85)22(33.33)52(78.79)①对照组661(1.52)12(18.18)23(34.85)36(54.55)

注：与对照组比较，①χ2=8.73，P<0.05

表3两组其他观察指标比较

组别例数局部皮肤过敏反应[例(%)]平均换药总费用(x±s,元)治疗过程疼痛评分(x±s,分)试验组662(3.03)340.96±82.102.20±0.50对照组668(12.12)400.16±100.744.60±1.40χ2/t值3.90-3.3114.870P值<0.05<0.05<0.05

3 讨论

一直以来,伤口被认为是小问题而未被重视，导致一些伤口长年不愈，给患者带来长期病痛的折磨和经济负担。目前,针对难愈性伤口护理干预多停留于医疗治疗，而已有的护理类研究多停留于护理心得体会。

经久不愈的伤口往往由于换药不当、局部供血不良或受压致组织坏死继发感染所造成。常规治疗方法是尽可能地保持伤口干燥、结痂，从而导致上皮细胞被迫向干燥的痂皮下生长，使局部缺乏血供，造成相应的局部营养障碍，从而延长了伤口的愈合过程及质量[2]。相关研究表明，上皮细胞必须在湿润的环境下才能快速增长，从而加快伤口愈合[3]。郭淑芸等认为湿性愈合治疗下肢静脉溃疡，可减少创面的换药次数，缩短创面愈合时间，降低换药费用，减轻患者的经济负担[4]。根据伤口湿性愈合理论，本文试验组患者伤口采用Vit B12+654-2注射液+高渗盐水或胰岛素联合湿敷法，经临床实践，可促进创面肉芽生长，加快伤口愈合速度，降低费用，减轻患者不适，与文献报道一致。

研究中，试验组采用654-2具有松弛平滑肌、解除血管痉挛(尤其是微血管)、改善微循环、扩张局部皮肤浅表血管、增加组织血液灌注量的作用，同时有镇痛功效[5]。Vit B12是细胞快速分裂需要的元素,能给神经、血管提供一定的营养条件,使新的肉芽生长具有一个良好的环境。高渗盐水具有减少炎性渗出，消除组织水肿的作用，可使局部水肿的肉芽组织变得坚实从而抑制肉芽隆起，有利于上皮细胞覆盖。糖尿病性溃疡增加胰岛素湿敷,能加速局部组织对糖的利用，可改善微循环，同时可破坏细菌生存环境，促进氨基酸细胞内活化，加速蛋白质合成，利于溃疡愈合[6]。以上几种药物联合局部外敷，可改善局部血供，有利于溃疡的愈合，故试验组疗效明显。而对照组采用传统碘伏纱外敷法，碘伏虽为临床上常用于皮肤黏膜及创面的消毒，但其对损伤创面特别是烧烫伤或表皮擦伤等有明显刺激性，患者常感到疼痛难忍。在渗出伤口换药中，也会因创面粘连引起表层再度撕拉而损伤新生肉芽，影响愈合。因此，从表1、表2可以看出，难愈性伤口分别应用碘伏纱与局部联合湿敷换药法，存在疗效、疼痛程度、平均换药费用不同。而且治疗期间，对照组创面及局部皮肤过敏反应发生率明显高于试验组，安全性相对较差，提示用药前要询问患者是否有碘伏过敏史。

在临床实践中，笔者还体会到，难愈性伤口愈合率跟换药人员技术水平及操作熟练程度有关。尤其在每次揭除敷料时没有经过生理盐水浸湿就直接用力，或滥用多种消毒剂杀死新生的上皮细胞，因此，换药人员必须熟悉生理盐水、乙醇、碘伏、碘酊、过氧化氢等消毒剂的作用机制，则可处理不同的伤口选择恰当的消毒剂。同时必须有效培训和提高换药人员的素质及技术操作水平，换药时动作应该轻、稳、准，并且严格遵循无菌操作原则。

总之，难愈性伤口护理干预原则是无菌、清洁、清除坏死组织、促进肉芽生长、防止创面裸露及覆盖裸露创面、促进伤口愈合。