经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠早期诊断、治疗中的应用价值

梅佩红

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是指行剖宫产术的妇女再次妊娠时，胚胎或受精卵仍然在上次剖宫产切口瘢痕处着床的一种特殊类型的异位妊娠，属于剖宫产术后远期并发症之一[1]。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠若在早期产检中没有及时发现，随着孕周不断增加，将导致病情加重，危及患者生命；部分患者甚至需要切除子宫来挽留生命，虽然通过切除子宫保住了患者的生命，但患者也因此丧失了生育能力，从而严重影响患者身心健康[2]。因此，早期诊断和治疗对于保障剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的生殖健康及预后改善显得尤为重要。笔者收集宁波市北仑区妇幼保健院2014年1月至2017年12月经阴道彩色多普勒超声（彩超）检查、并经手术后病理证实的40例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者作为研究对象，分析其超声影像学特征、诊治情况等临床资料。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者40例，均于外院行剖宫产手术，剖宫产术式均为子宫下段横切口。年龄21～40岁，平均（35.22±4.63）岁；有2次剖宫产史4例，1次剖宫产史36例；平均血 -人绒毛膜促性腺激素（ -HCG）为（3 365.68±965.54）mIU/mL；末次剖宫产距离本次妊娠时间1～8年，平均（3.45±1.33）年；停经时间34 ～66 d，平均（36.22±2.11）d。所有患者均自愿参与本研究，且检查依从性较高。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法 所有患者均接受经阴道彩超检查，叮嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，采用MyLab50、ALOKA a10彩色多普勒超声诊断仪，频率设置为5.0～7.5 MHz。将无菌避孕套套入探头，然后将探头置入阴道后侧壁或穹窿处，对盆腔、双附件、子宫进行常规扫描，重点对妊娠囊着床部位进行观察，判断子宫下段瘢痕处是否有包块或妊娠囊，并对其形态、大小做进一步观察；观察有无胎心搏动、胎芽、卵黄囊以及瘢痕妊娠内部周围血流情况、膀胱与妊娠囊之间子宫肌层的厚度，与宫颈、宫腔的关系；然后根据超声结果进行诊断和处理。选择3名影像学资深的医生对彩超检查结果进行分析。

1.3 诊断标准 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠B超诊断标准参照文献[3]：（1）可以清晰地看到孕囊周围滋养层细胞的频谱特征和孕囊周围血供情况清晰；（2）明显可见子宫前壁下段肌层连续性变薄至中断和子宫矢状面的羊膜囊；（3）子宫腔内未见孕囊；（4）滋养层细胞位于宫前壁和膀胱下段，且突出方向朝向膀胱。根据患者超声图像的特征可将剖宫产术后子宫瘢痕妊娠分为3种类型，即混合型、不均质包块型和孕囊型。其中混合型：边界、形态不清晰，子宫前壁瘢痕处可见囊实性混合回声包块，存在非常明显血流频谱于包块及包块周围；不均质包块型：边界不清晰，形态不规则，孕囊位于子宫前壁瘢痕内且成长方向朝向腹腔内，在孕囊周围血流处存在明显频谱特征；孕囊型：孕囊多部分位于下段宫腔内且成长方向朝向宫腔，有血流信号存在于瘢痕处肌层内、胎心及胚胎。

1.4 超声引导下治疗 术前给予患者乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病病毒（HI V）、梅毒螺旋体等抗体检查、凝血功能、血常规、肝功能、肾功能及血HCG检查。彩超明确子宫瘢痕妊娠位置后，嘱患者排空膀胱，并取膀胱截石位，经阴道超声引导下进行超声定位，选择穿刺点，若为孕囊型病例可将穿刺针直接刺入瘢痕妊娠囊内，抽取羊水并注入甲氨蝶呤（MTX）50～75mg；若为团块型或混合型病例，穿刺针直接刺入病灶血流信号丰富处，并注入MTX 50～75 mg；于72 h后在超声引导下进行常规清宫术。术中注意观察患者血压、呼吸等生命体征变化。术后注意每周复查血HCG、阴道流血及腹痛情况。

1.5 观察指标 参照手术后病理学检查结果，计算并分析经阴道彩超检查的诊断符合率，分析漏诊、误诊类型，并总结剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的超声影像学特征。

2 结果

2.1 经阴道彩超检查结果 40例患者均经术后病理证实明确诊断为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，彩超检出38例，诊断符合率为95.00%（38/40）；误诊率5.00%（2/40），其中1例误诊为滋养细胞疾病，1例误诊为子宫下段妊娠。38例患者中，16例患者可见典型超声征象：子宫增大，与相应孕周相符，宫腔内及宫颈管内无见妊娠囊回声，子宫内膜增厚不明显，可见子宫前壁下段手术瘢痕处出现完整妊娠囊回声（图1）；其中12例患者出现胎芽及胎心搏动（图2），妊娠囊1.4cm×1.0 cm×1.2 cm～5.7 cm×2.6 cm×3.9 cm，胎芽长0.4～3.1cm，超声估测孕周6+2～9+2周。9例患者妊娠囊内可见卵黄囊、胎芽或颈肩卵黄囊，均未探及胎心搏动。22例患者虽无典型超声征象，但在子宫前壁下段手术瘢痕处可见不均质回声团块或偏高回声团块。且彩色多普勒血流成像（CDFI）显示孕囊或团块附近丰富的血流信号。

2.2 分型检出及治疗结果 经阴道彩超检查检出混合型10例，不均质包块型12例，孕囊型16例。36例治疗后经超声检查显示瘢痕处妊娠病灶彻底消失，且血HCG亦逐渐降低，最终达到正常范围，临床治愈率为94.7%（36/38）。2例阴道流血、腹痛加剧的症状，给予全身麻醉下剖腹探查术，可见子宫下段壁较薄，并与膀胱组织粘连，发生胚胎组织植入，给予子宫瘢痕妊娠病灶切除术、并修复膀胱及给予双侧输卵管结扎。

3 讨论

目前，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠病因尚不明确，国外有研究分析认为其形成与瘢痕有利于胚胎的置入有关[4]。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床症状不明显，主要表现为停经后不规则阴道流血或腹痛等症状，与流产相似，仅根据临床症状和相关辅助检查很难及时准确地做出判断[5]。彩超检查剖宫产术后子宫瘢痕妊娠具有可重复性、简单易行、直观、无创等特点，还大幅度提高了诊断准确率，已逐渐成为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断的首选方法[6]。

经腹彩超检查剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，该方法能清楚显示孕囊血供情况、子宫肌层厚度、瘢痕妊娠范围，并区分子宫腺肌病与子宫切口炎症，但临床误诊率较高。而经阴道彩超纵切面声像能更加准确的探查病灶周边的子宫肌壁厚度，通过利用阴道探头能更加直观、清晰的显示患者子宫的内部情况，并且能对子宫浆膜层与病灶之间的距离进行探查，进而分析子宫颈、宫腔与病灶之间的关系；此外，经阴道彩色多普勒超声检查不受肠气、腹壁等因素的影响。本研究结果显示，经阴道彩超检查诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的符合率为95.00%，其中混合型10例，不均质包块型12例，孕囊型16例。这表明在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠早期诊断中应用经阴道彩超检查能显著提高检出率，并能够对其进行分型，从而为临床治疗提供最佳的治疗方案。

图1 剖宫产切口处可见孕囊

图 2 剖宫产切口处可见卵黄囊胎芽及胎心搏动

在临床工作中，针对腹痛且伴有不规则流血的患者应重点进行检查，在利用经阴道彩色多普勒超声检查的同时，应结合血HCG进行检查。本组1例误诊为滋养细胞疾病，1例误诊为子宫下段妊娠，这可能与超声医生对本病的认识不足存在很大的关系。本组36例治疗后经超声检查显示瘢痕处妊娠病灶彻底消失，且血HCG亦逐渐降低，最终达到正常范围，临床治愈率为 94.7%（36/38）。本组2例患者阴道流血、腹痛加剧的症状，给予全身麻醉下剖腹探查术，可见子宫下段壁较薄，并与膀胱组织粘连，发生胚胎组织植入，给予子宫瘢痕妊娠病灶切除术、并修复膀胱及给予双侧输卵管结扎。这提示部分患者子宫瘢痕处较为薄弱，虽超声引导下可明确妊娠囊与宫腔间的关系，有效清除妊娠病灶；但应评估子宫壁的薄厚，若较为薄弱，应尽早行手术切除治疗。

因此，在临床工作中，要求医生要提高对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的重视度，掌握经阴道彩超检查剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断及鉴别要点，并结合患者病史、相关辅助检查，分析是否存在有剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的可能，做到早发现、早治疗。