品管圈在降低肿瘤PICC带管患者MARSI发生率的应用

蒋 茜， 刘春梅 ，孙源源 ，夏新静

（连云港市第一人民医院，江苏 连云港 222000）

PICC导管，即经外周静脉置入中心静脉导管，广泛应用于临床静脉输液治疗，因其具有操作安全，使用方便，可以保护静脉血管，减轻反复穿刺带来的疼痛以及避免化疗药物外渗等众多优点，成为肿瘤化疗患者优选的静脉通路。我院自2002年起引进PICC技术，已成熟掌握B超引导下PICC置管技术。在PICC置管技术开展与应用过程中，通过提高PICC的规范维护与出院带管健康教育，减少术后并发症，从而延长PICC导管使用寿命[1-2]。但由于PICC 导管是采用医用黏胶剂如透明贴膜将导管固定于皮肤上，化疗间歇期每7d更换贴膜。反复地撕脱透明贴膜，去除胶粘剂均容易导致医用胶粘剂相关性皮肤损伤[3]。MARSI定义为医用胶粘剂相关性皮肤损伤，为医用胶粘剂移除后，皮肤出现持续30min甚至更长时间的红斑伴或不伴水疱、糜烂或撕裂等皮肤异常的症状[4]。目前，医护人员对于PICC导管发生的医用胶粘剂相关性皮肤损伤关注度较少。而且运用品管圈活动可以显著减少PICC相关并发症如减少静脉炎、堵管、血栓发生率[5]。为此，我科于2016年2月开展了主题为“降低肿瘤PICC带管患者MARSI发生率”的品管圈活动，取得了显著成果，现将方法和结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年2月15日至3月4日入住我科的肿瘤PICC带管维护的患者60例为对照组，选择 4月18日至30日、5月9日至20日肿瘤PICC带管维护的患者64例为品管组。纳入标准：①带有PICC导管住院的肿瘤患者②PICC导管种类均为三向瓣膜式硅胶单腔导管，置管部位均在肘关节以上 ③意识清楚、愿意配合、无其他严重躯体疾病及精神疾病 ⑤住院天数大于7天的患者。两组患者的性别、年龄、文化程度、疾病因素、药物治疗等方面无统计学意义。

1.2 排除标准

①非PICC相关皮肤损伤反应 ②其他原因所致皮肤破溃、渗液③明确诊断皮肤疾病患者

2 方法

2.1 成立品管圈

全科护理人员经过医院质量安全管理办公室组织的QCC培训。经自主报名方式，成立了由10名护理人员组成的品管圈。由本人担任圈长，护士长担任辅导员。圈员平均年龄33.5岁；专科年限5年以上；学历：均为本科及以上。圈员们各自担任小组职务，各司其职。通过头脑风暴，投票选出本次品管圈圈名为“蝶翼圈”。固定PICC导管时单手持透明贴膜无张力固定的操作犹如一只展开翅膀的蝴蝶，圈名由此而来。并以同样方式选出品管圈圈徽。

2.2 主题选定

（1）通过脑力激荡的方式，圈员们提出6个候选主题，应用评价法在上级政策、可行性、迫切性、圈能力四个项目按5、3、1等级打分，取所有圈员平均分以总均分最高的主题降低PICC带管患者MARSI皮炎发生率为选定主题。

（2）选题背景：2016版美国《静脉治疗实践标准》中明确提出：评估敷贴下方的皮肤，注意预防MARSI；使用有黏胶的ESDs（固定装置）时，注意发生MARSI的风险[6]。MARSI的发生增加了患者的疾病负担，而目前医务人员对于PICC导管相关的此类皮肤损伤关注度较少。

（3）选题理由论证如下：①对于患者而言，不同类型的MARSI将会造成患者不同程度的疾病负担包括瘙痒、皮肤破损、疼痛甚至感染，缩短导管使用寿命；频繁的换药也将增加患者的经济负担；②对于护理人员而言，通过本次主题活动可以提高护理人员对MARSI的认识与重视度。因此通过本次QCC活动可以总结MARSI的预防措施，为处理PICC相关医用粘胶剂相关性损伤积累实践经验。③对于科室、医院而言，可以降低PICC相关并发症的发生，减少不良事件造成的医疗纠纷。

2.3 建立衡量标准

根据MARSI的定义，采用统一衡量标准：

2.4 拟定活动计划甘特图

按照“5W1H”原则制定活动计划表，绘制活动计划甘特图。2016年2-3月分别为主题拟定、计划拟定、现状把握、目标设定、解析和对策拟定的计划阶段；2016年4-5月为对策实施检讨阶段；2016年6月-7月10日为效果确认、标准化阶段；7月11-31日为检讨改进、成果发表阶段。

2.5 现状把握

查阅文献[7]，MARSI主要分为以下四大类型：机械性损伤、皮炎、浸渍、毛囊炎；其中机械性损伤又分为表皮剥脱、皮肤撕裂伤、张力性损伤或水疱；皮炎又分为接触性皮炎和过敏性皮炎；根据MARSI的类型和发病机制，以及对照我院现有的PICC维护更换敷料流程制定查检表进行现状把握，同时将每一例发生MARSI患者的原因进行数据收集与统计，以便原因分析。

2.6 绘制改善前柏拉图

2016年2月15 日至3月4日查检PICC维护60例次，MARSI发生例次32例次，发生率53.33%；绘制成改善前柏拉图，见图1。根据80/20法则确定皮肤评估不全、粘贴手法掌握不到位、健康教育形式单一三项为本圈改善重点内容，改善重点比例为81.25%

图1 改善前柏拉图

2.7 目标设定

目标值=现况值－改善值=现况值－（现况值*改善重点*圈能力）

（1）现况值：即通过现状把握查检所得PICC带管患者MARSI发生率53.33%

（2）改善重点：81.25%

（3）圈能力：综合每位圈员工作年限、学历、品管圈经验值等方面能力得出本次品管圈圈能力为78.33%。

最终计算出目标值为19.39%，即希望通过品管圈活动将MARSI发生率由53.33%降低至19.39%。

2.8 原因分析

根据原始查检表收集得到的原因，全体圈员头脑风暴法，从护士、患者、环境、材料、流程5个方面绘制鱼骨图。对PICC带管患者MARSI发生率高的原因进行逐层分析，再由每一位圈员对每一个子原因按照重要程度进行5、3、1等级评价打分，将总得分排序后遵照80/20原则选出四个要因，分别为：①护士对患者的皮肤评估不全面②护士PICC维护（敷料、胶布粘贴）手法掌握不到位③护士对患者的健康宣教指导不足④护士PICC维护时不同特殊情况选择敷料不合理；为保证查找出的要因能就此制定出有针对性的对策，我们再次进行为期两周的查检，展开真因验证。通过现场再次查看与护士现实访谈，最后绘制真因柏拉图得出：皮肤评估不全面、PICC维护（敷料、胶布粘贴）手法掌握不到位、健康宣教指导不足为真因。

2.9 对策拟定

通过头脑风暴，邀请静疗专科护士参与圈会提供指导意见。圈员们就每一个真因提出3个以上对策。根据 5W1H原则进行对策拟定。全体圈员就每一对策方案，依可行性、效益性、圈能力项目进行5、3、1评价打分，以80/20定律选出实行对策，将共性对策合并以后，共圈选出3个对策，分别为：对策一完善维护流程、细化评估内容；对策二 规范粘贴手法、重点关键步骤；对策三 制定健康教育处方、开展延续性护理。从4月1日至5月31日对照制定的对策实施日程表进行逐一落实实施。

2.10 对策实施与检讨

（1）对策一：完善维护流程、细化评估内容

查找相关文献，学习指南，梳理操作流程中欠缺的相关影响因素，制定新的PICC更换敷料操作流程，形成初稿方案。在科室试执行，总结反馈。根据反馈意见展开讨论，进一步完善，形成定稿。对照新流程，科内护士进行专项学习，逐一培训，考核操作，做到人人掌握。

新的PICC更换敷料流程中，首先物品准备增加了3M医用胶带[8]，可以在皮肤消毒之前有效清除胶布、贴膜残留的粘胶；其次细化了评估内容，评估患者皮肤性状，是否干燥、多汗、水肿、脱水、松弛、高敏体质、有无瘙痒、红肿等以及有无其他相关疾病影响因素，根据评估内容合理选择适宜的皮肤胶粘剂固定，应用皮肤保护剂保护隔离，做提前预防；同时对移除贴膜、消毒皮肤、固定导管等步骤也进行了操作细节的细化，将影响MARSI发生的关键步骤纳入流程。

（2）对策二：规范粘贴手法、重点关键步骤

对照制定的操作流程，重点掌握关键步骤，规范操作中的揭除敷料、粘贴敷料的手法，组织科室护理人员以工作坊（Work shop）的形式展开操作练习，临床实践检验，考查培训与练习效果。

关键步骤：

①移除贴膜，以0°或180°角揭除贴膜，逆导管方向顺应贴膜延展方向揭除，避免暴力，高角度牵拉，以免造成皮肤损伤；

②应用3M医用胶布巧妙去除皮肤残胶，避免消毒棉棒暴力清洁，同时减少残胶对皮肤的刺激；

③消毒后充分待干，避免粘贴贴膜后皮肤未干造成的密闭潮湿环境；

④导管塑性，粘贴贴膜前指导患者保持上臂伸展，选择皮肤平坦，前臂屈曲后导管不易打折的部位进行导管摆放塑形；

⑤免缝胶布应用Ω法（高举平台固定法）固定导管延长管，避免导管延长管根部对皮肤的受压；

⑥单手持透明贴膜，无张力粘贴透明贴膜，避免双手持膜高张力粘贴；

⑦胶布反折固定，避免胶布与皮肤的过多接触。巧妙设计将胶布末端对折起一小段可以便于下一次维护时轻便揭除胶布，避免牵拉胶布造成与皮肤的张力性损伤。

关键步骤示图：

（3）对策三：制定健康教育处方、开展延续性护理

针对科室现有健康教育单缺少图文并茂的描述，相关宣教力度不足，制作新的PICC健康教育处方。在患者住院带管期间实时宣教、出院前加强宣教。健康教育处方纳入健教园地，便于患者随时取阅。开展院外延续性护理，利用微信群等提供实时护理服务，及时提供患者需要的相关指导。患者导管如出现相关并发症等问题，或在居家护理方面存在的疑问与知识缺乏都能在微信群平台得到及时的回复。

3 结果

3.1 有形成果

（1）2016年4月18日至4月30日、5月9日至5月20日分别查检两次，查检PICC维护总例次64例，MARSI发生例次12例次，发生率18．75%。采用SPSS22.0统计分析比较品管圈实施前后的MARSI发生率，差异具有统计学意义（P＜0.05）。绘制成改善后柏拉图；改善前后柏拉图对比如

（2）将PICC维护更换敷料流程及关键步骤图示绘制成图册，纳入标准化，并在肿瘤科内推广使用。

（3）目标达标率

目标达标率=（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100% = 101.88%

进步率 = ︳[（改善后-改善前）/改善前] ︳× 100%=64.84%

3.2 无形成果

圈员们通过本次品管圈活动，在品管圈手法、团队凝聚力、沟通协调能力、和谐程度、责任心、自信心等方面均较活动前提升；在发现问题、解决问题能力、质量管理等方面学会将品管圈手法运用到护理工作中。

4 讨论

本次品管圈活动降低了肿瘤PICC带管患者MARSI发生率，减轻了患者导管维护的经济负担，有效改善PICC带管舒适度与满意度，减少了肿瘤患者PICC导管维护的经济负担。在QCC活动期间，护理人员通过不同形式的理论培训、学习文献、实践指南，加深了对PICC理论知识的掌握；每位圈员先后至医院静脉治疗门诊轮转实践，在科室以工作坊的形式开展操作演练，探讨学习更适合临床得减少MARSI等相关并发症的维护手法。注重细节，注重患者的切身感受，根据患者的不同皮肤情况选择合理医用胶粘敷料，规范无张力粘贴手法。通过制定PICC维护流程，拍摄操作视频，图片、文字多形式推广至肿瘤全科，全面规范PICC导管的使用与维护。通过制定PICC健康教育宣传手册，利用微信群与患者实时指导，提高了患者出院带管居家护理的质量与维护依从性。

通过本次品管圈活动，护理人员对医用胶粘剂相关性皮肤损伤这一新概念从定义、分类、发病起因、影响因素、预防措施方面有了逐步认识与掌握。对于MASRI的预防与护理积累了一定的临床实践经验。

不足与改进之处：本次品管圈活动仅于本科室内展开，而患者出院后的PICC维护是否规范、MARSI皮炎的相关知识是否掌握影响着患者再次入院时的维护效果，因此我们下一步通过实现PICC全市多点维护网络的建立完善PICC维护，全面提高PICC带管患者从入院、住院期间到出院后的全程护理质量。

本文编辑：付常荣