药师干预324组不合理临床输液医嘱效果评价

段利生

（云南省楚雄彝族自治州人民医院，云南 楚雄 675000）

美国食品药物管理局（FDA）主席Myers曾强调，注射药品在美国属高风险药品，因为注射药品引起的不良反应往往比较严重[1]。在美国St.Vincent医院，美国UAB大学West Hospital医院，有药师审核医嘱，患者用药较安全，美国医院不合理用药赔偿就可杜绝[2]。可见，药师审核输液医嘱可纠正不合理处方，保障患者静脉输液安全、合理。笔者和团队药师审核了2012年9月至2013年12月医师计算机提交的67.5万余组输液医嘱，对其中的问题医嘱，先联系医师改正后药师再执行，确保了输液安全。现报道如下。

表1 不合理输液医嘱

1 资料与方法

审核我院2012年9月至2013年12月医师计算机提交的675 288组输液医嘱，发现不合理医嘱324组，不合理医嘱全部干预成功，同时给出正确医嘱（参考相应药品说明书及《中国药典·临床用药须知》[3]），分析药师对输液医嘱用前审核的必要性。

2 结果

2.1 不合理输液医嘱分类

结果见表1。

2.2 不合理输液医嘱具体情况

溶剂品种不合理（240组）：7组含舒血宁（成人，2 mL）医嘱，41组含脱氧核苷酸钠医嘱，26组含舒血宁（5 mL）医嘱，19组含多烯磷脂酰胆碱医嘱，37组含环磷腺苷葡胺医嘱，2组含甘草酸二铵医嘱，17组含氢化泼尼松医嘱，均使用0.9%氯化钠注射液（250 mL）为溶剂，应改为5%葡萄糖注射液（250 mL），因为多烯磷脂酰胆碱禁用电解质溶液稀释，而甘草酸二铵150 mg应用5%或10%葡萄糖注射液250 mL稀释后静脉滴注。27组含甘露聚糖肽医嘱，9组含红花黄色素医嘱，39组含灯盏花素医嘱，4组含胸腺五肽医嘱，5组含顺铂临时医嘱，均使用5%葡萄糖注射液（250 mL）为溶剂，应改为0.9%氯化钠注射液（250 mL）。其中灯盏花素溶剂为新说明书要求；顺铂在Cl－浓度高的条件下才稳定[6]，且其分子中的铂原子只有顺式有效，需临用前用氯化钠注射液溶解后静脉滴注[3]。7组医嘱中七叶皂苷钠用量为20mg，应改为10mg。因为七叶皂苷钠一般用5～10mg，重症可多次给药，但1 d不超过20 mg[4]，文献报道，40例给予七叶皂苷剂量达0.5mg／kg的患者发生急性肾衰竭[5]。

超剂量用药（32组）：1例患者使用5%葡萄糖注射液250 mL，甘草酸二铵200 mg。《中国药典》规定，甘草酸二铵静脉滴注用量为1次150 mg，每日1次，应照此纠正。1例患者使用10%葡萄糖注射液250 mL，灯盏花素100 mg，后者用量应改为50 mg。1例患者使用0.9%氯化钠注射液250 mL，哌拉西林舒巴坦6 g，后者用法应改为3 g，每日2次。1例患者使用5%葡萄糖注射液250 mL，丹参川芎嗪15 mL，后者用量应改为10 mL。1例严重感染成人患者使用5%葡萄糖注射液250 mL，左氧氟沙星0.6 g，后者用量应改为0.3 g，每日2次。《中国药典》规定，左氧氟沙星1日剂量应分2次缓慢静脉滴注。1例患者使用0.9%氯化钠注射液250 mL，甘露聚糖肽2 mL×4支，而后者用量应减半。4例成人患者使用0.9%氯化钠注射液250 mL，胸腺五肽3 mg，后者用量应减为2 mg。2例成人患者使用10%葡萄糖注射液500 mL，维生素C 2 g，胰岛素400 U×6支，而单支胰岛素应为1 U。19例一般感染成人患者使用0.9%氯化钠注射液250 mL，头孢呋辛3 g、每日2次，后者用量应改为1.5 g、每日 3次。因为头孢呋辛常用量为每日2.25～4.50 g，每次1.5 g[3]。1例患者使用0.9%氯化钠注射液100mL，左亚叶酸钙0.3g，后者用量应降为0.1g。

溶剂超量：14例成人患者使用0.9%氯化钠注射液500 mL，吉西他滨1.6 g，其中0.9%氯化钠注射液用量应降至250 mL。因为吉西他滨单次剂量应溶于0.9%氯化钠注射液250 mL静脉滴注30 min[3]。

未做皮肤过敏试验（简称皮试）：13例患者使用头孢菌素类注射剂，医嘱注明皮试，护士匆忙中未做皮试便将医嘱提交给静脉用药调配中心（PIVAS），药师提示后，13例患者全部做了皮试，结果有1例皮试结果为阳性，其医嘱停用。

药物浓度较高：某成人患者使用5%葡萄糖注射液500 mL，复合磷酸氢钾4 mL，其中复合磷酸氢钾用量应降至2 mL。9例成人患者使用5%葡萄糖注射液250 mL，冠心宁40mL，其中5%葡萄糖注射液用量应增至500mL。某成人患者使用5%葡萄糖注射液100 mL，氨茶碱0.5g，其中5%葡萄糖注射液用量应增至250 mL。氨茶碱单次用量为0.25～0.50 g，用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉滴注，浓度过高可造成心律不齐[3]。

滴速太快：9例成人患者使用0.9%氯化钠注射液100 mL，奥硝唑0.5 g。因患者是肺挫伤，需严格限制水摄入，药师根据患者病情同意该用量，但静脉滴注滴速由50滴／分改为20滴／分。1例成人处方中使用5%葡萄糖注射液100 mL，香丹20 mL。因患者严重肺水肿需严格限制水摄入，药师同意该用量，但静脉滴注滴速由40滴／分改为20滴／分。

选药不妥：某15岁患儿使用5%葡萄糖注射液250 mL，左氧氟沙星0.2 g，每日2次。左氧氟沙星应避免用于18岁以下患儿[3]，故药师建议医师改用哌拉西林他唑巴坦注射剂。某1.7岁患儿，使用5%葡萄糖注射液100 mL，七叶皂苷钠5 mg，由于七叶皂苷钠具有一定肾毒性，且患儿未成年，药师提示后，医师停用该医嘱。

配伍禁忌：成人处方1，使用葡萄糖注射液250 mL，香丹注射液20 mL，氯化钾1 g，呋塞米40 mg。正确医嘱应为香丹注射液20 mL加5%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注，氯化钾0.7 g、呋塞米40 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL后静脉滴注。卫生部《中药注射剂临床使用基本原则》[6－7]指出，中药注射剂应单独使用，禁与其他药品混合配伍使用。成人处方2，使用葡萄糖注射液250 mL，维生素C1g，维生素K120 mg。后两者有配伍禁忌[3]，应分别加入5%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注。

另有非小细胞肺癌成人患者使用0.9%氯化钠注射液250 mL，吉西他滨2 g。《中国药典》规定，吉西他滨用法为静脉滴注，单次1 g／m2。但其药品说明书在2013年9月10日已修改为非小细胞肺癌3周疗法及乳腺癌可用至1.25 g／m2，故该医嘱正确。

3 讨论

我院医师利用计算机医嘱管理系统将输液医嘱提交到我院PIVAS中心，PIVAS药师利用计算机审核医师提交的输液医嘱675 288组，发现不合理医嘱324组（0.048%），在药师帮助下全部得以改正，未引发安全问题及纠纷，说明药师认真审核医嘱，可保障患者静脉输液用药安全。

药师每天面对药品说明书，加上药学专业理论的学习，掌握静脉药物合理用药的信息较多且全面，可对静脉药物特性、溶剂品种性质、溶剂pH、溶剂后药液稳定性、合理给药时间、输液合理静脉滴注速率进行合理设计及监护。《美国实用临床药学实践工作手册》强调，药师应为患者选择最合适的药物、剂型、给药用药途径和方案，强化以患者安全、有效为中心的用药监护[8]。美国药师参加临床药物治疗主要目的也是保障患者用药安全、合理。我院医师较支持药师审核处方，这是不合理医嘱全部得以纠正的原因。此外，我院医疗质量管理科及医务科为从源头减少不合理处方，安排临床药师开展合理用药讲座，科室医师、护师参加学术会，说明医师、护师愿意学习合理用药知识。笔者总结不合理医嘱的表现及对应的正确医嘱，以供医师开具合理处方及为药师审核处方提供参考，以保障患者静脉输液安全、有效。