现阶段公立医院药房托管的问题分析及对策

嵇 海，邢 花

（1.中国人民解放军总医院，北京 100853； 2.沈阳药科大学，辽宁 沈阳 110016）

药房托管的实践证明，托管模式能在一定程度上促使药品价格降低，有效减少大处方行为，遏制药品流通过程中的商业贿赂[1]。现阶段，有许多医疗机构已实施了药房托管政策，我国的药房托管政策在一定程度上已使门诊患者的药占比下降[2]。但传统药房托管模式的弊端明显，一般在大多数中小型医疗机构的实施情况比较好，在大型公立医院实施的效果不明显[3]。于是，在医药分开与公立医院改革政策的强烈诉求下，药品物流延伸模式应运而生，成为药房托管的一种新形式。

1 托管现状

现代药房托管借着公立医院改革的机会正如火如荼地发展。2013年，华润医药成功托管广东省人民医院的药房，次年4月5日，又包揽了中山大学第一附属医院及其各分院与药店全部的药品配送服务。2014年，康美药业发布公告称，已与80多家公立医院签订药房托管协议，包括广东省的9家公立医院、吉林省通化市市属的全部45家公立医院、辽宁省中医药集团所属22家医院的中药房等。广药集团下属公司与广东省第二人民医院等多家医院签订了现代医药物流延伸服务协议。其他包括国药集团已经托管了安贞医院药房，上药集团托管了50多家医院药房，九州通医药也在湖北等地开展了药房托管业务。

中山大学第一附属医院与华润集团的物流延伸合作的特点是：1）华润集团无权参与药品目录的制订，药品采购遵循政府阳光采购的规定；2）药房药学人员的编制仍属于医院，其薪金、职称、教育等仍由医院负责，华润集团无权干预；3）维持药事管理不变，医院仍有权管理药品，负责药品质量；4）华润集团不参与药品定价；5）在华润集团供应出现断链的情况下，医院有权从另外途径购买药品，以保证临床用药不脱节[4]。

上药北京科园信海医药有限公司（以下简称“科园公司”）为北京某军队提供物流延伸服务的方案提出，结算模式不变，物权归医院，科园承担服务辅助工作，负责该商业合理的药品损耗，并明确了双方责任的划分，包含：1）科园公司派遣人员承担门诊药房物流辅助工作；2）科园公司派遣人员负责处方调剂工作，医院药师负责处方发放及审核、药物咨询等专业性工作；3）医院向科园公司服务人员授予门诊调剂、机器上药等所必需的信息系统功能权限；4）科园公司派遣人员服务质量考核的标准、绩效管理标准、奖惩标准等在项目实施前双方达成一致并确定规章制度。详见表1。

2 托管存在的问题

2.1 托管企业资质要求高

取消药品加成后，国家对医院的补偿投入仍然有限。药房托管是医药企业开展的一项新业务，还处于摸索、创新阶段。医院为保障临床用药不受影响，往往向企业要求审核药品的品种、数量等。同时，医院提出的利润分成往往较高，医院药房的租金及工作人员高额的薪资要求也对托管企业造成了巨大压力。除非降低条件，否则中小型医药公司完全没有机会参与药房托管的竞争。

2.2 垄断问题

医院药房往往由大型医药公司托管，托管企业受垄断利益的诱导，往往以雄厚的实力影响药品市场的合理配置，破坏了正常的市场秩序。大型医药企业成为医院药房药品的单一供应商，中小型药品分销商完全无力与其竞争，导致形成商业供应垄断。故药房托管并未从本质上切断企业与医院的非正常利益链，也将使医药企业支付更高的商业成本，继而使患者支付更高的药品费用。

2.3 药学服务转型困难

现代药学工作内容已发生变化，医院药房不仅是销售药品的场所，更是提供药学服务的专业科室。我国医院配置的药师人数远远低于国外水平，以往医院内的药师工作以发药调剂为主，药师成为药品的搬运工，药学服务欠缺，大型公立医院尤为如此。我国的大部分医院中，药学专业培训少，医院药学发展慢，药学部门与临床脱节，药师不受重视是普遍状态。医院药师对改革适应不足，实力发挥不出来，容易陷入对药房托管的茫然状态。而药师的专业知识水平远落后于改革需要，成为药房托管政策的短板。托管企业忽视药学服务，也导致了医院药学服务质量的下降。

表1 某军队医院门诊药房物流延伸服务实施方案

2.4 员工缺乏积极性

药房托管后，医院为减少开支，可能考虑裁减药学人员，药房员工对此有很大意见。药房工作人员难以接受托管企业的管理理念，对本职工作的积极性下降，影响医疗质量。其他人员（如医院医生）受利益减少影响，更不可能支持药房托管。药房托管在医院环境中地位尴尬。

2.5 政策效果不明显

华润集团与中山大学第一附属医院的这种物流延伸合作，忽视了市场规律对药品价格的调节作用，目前看来，药品价格未下降，“以药养医”现象也并未消除，患者的负担并未减轻，且对于华润集团提供的部分服务内容，医院通过自身改革也可以达到。因此，这种形式的药房托管是否有必要存在，需要进一步研究和探讨。

3 建议和措施

3.1 药房托管政策与基本药物制度相结合

基本药物制度是减少不合理医疗费用的有效方法之一。早在2009年，国家就公布了《国家基本药物目录管理办法（暂行）》，旨在满足公众基本医疗用药需求。但由于“以药养医”的普遍存在及我国医疗保险机构缺乏对医疗机构的监督，医师处方权不受限制，部分患者接受程度不高，药房药师缺乏对基本药物制度的认识，导致基本药物制度的实施并不顺畅[5]。

基本药物制度的核心是药品目录中的基本药品，在医疗机构强制推行基本药物制度，不仅可以避免医院诱导患者使用高价药品提供过度服务的现象，还可制约托管企业的采购行为，减少托管后医院与企业制订医院药品目录的利益偏向，切断药房托管后医院与托管企业的灰色交易。同时，基本药物制度能够促进医疗过程规范化，对整个医药系统形成外力刺激[6]。药房托管政策与基本药物制度结合，可使医院药品销售合理规范化，杜绝托管不良影响，真正做到控制药品价格，从用药角度减少过度医疗，降低患者的医疗负担。

3.2 以利益相关者的视角分析药房托管政策的实施

药房托管实施后，各方利益相关者的矛盾不可避免。核心利益相关者，如医院、托管企业及药房员工；其他利益相关者，如政府、医疗保险和药品分销商等，都与药房托管政策存在着各种矛盾。在药房托管准备阶段，可以重点分析医院和托管企业对药房托管政策的需求和利益，从而制订有针对性的管理方案，避免利益相关者的消极态度和反对态度对药房托管造成阻碍。在药房托管实施过程中，应重点对托管后药房日常管理、药师工作、患者态度等情况进行分析，有利于改进优化实施方案，促进药房托管的落实，以及医药分开的实现。最后，在验收药房托管最终成果时，利益相关者们是否获得了各自预期的利益，医院是否减少了成本，托管企业是否占领了市场，医药分开是否取得了成效等，都是药房托管政策评价的重要依据[7]。

3.3 适当放开药品价格管制

当前，我国政府对药品价格的管制过于严格，有些限制甚至违背市场规律，导致医药生产企业觉得无利可图而不愿意投入生产，医药流通企业不愿意采购销售，造成市场供应不足甚至断货，对社会医疗造成影响。药房托管后，企业必然会忽视这部分利润薄弱却必要的药品。适当放开对这些药品价格的控制，充分利用市场经济的定价作用，能够适当减轻托管企业的经济负担，促进双方的合作关系，促进药房托管稳定实施[8]。

3.4 改进激励机制

我国医疗市场资源稀缺，医疗人才少，建立合理的激励机制逐渐成为改变落后局面的重要力量[9]。目前，我国医院的激励机制大部分比较模糊，还处于起步阶段，缺乏进一步规划和执行，长期停滞不前。随着现代卫生体制的逐渐改革，医疗需求也发生变化，激励机制也需要相应变革才能积极服务于公共医疗卫生事业。实施药房托管会有新利益集团出现，现有的激励机制需要相应改进，不能落后于医院改革速度。将“以人为本”作为基本原则，医院和托管企业都需要制订长远的激励计划，以提高各方利益相关者尤其是医务人员支持政策的积极性[10]。

3.5 托管企业要植入药学服务的理念

药学服务的理念是由美国药学专家Hepler和Strand在20世纪90年代提出的[11]。近20多年，我国的药学工作者一直将药学服务理念贯彻在医院医疗过程中，取得了不俗的成绩。医院的药学服务水平是整个医院医疗水平的缩影，良好的药学服务有利于医院的整体发展[12]。医政医管局颁发的《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知（国卫办医发（2017）26号）》提出：“各地要结合医学模式转变，推进药学服务，从‘以药品为中心’转变为‘以病人为中心’，从‘以保障药品供应为中心’转变为‘在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心’，促进药学工作更加贴近临床，努力提供优质、安全、人性化的药学专业技术服务[13]。”托管企业接管医院药房后，坚决不能忽视药房提供药学服务的职责，在管理过程中需要植入药学服务理念，支持医院药学的发展。优质的药学服务质量是托管企业参与药品销售市场竞争的重要软实力，托管企业若能够重视药学服务发展，就能在现今注重体验式服务的消费市场中占据有利条件。

3.6 医院药房要植入企业管理理念

创办企业的主要目的是创造最大的效益，企业管理的方式与内容和医院管理存在较大差别。医院药房由托管企业接手后，企业拥有药房的一部分或全部管理权，药房的管理制度会发生重大变化。医院药房需要植入托管企业的管理理念，接受且利用企业带来的智能化、规范化的管理条件，摒弃曾经作为医院药房细致繁重的工作内容，破除公立医院长期固定管理模式的顽疾，以效益最大化为目标不断优化工作流程，消除一切不必要工作内容，以达到成本最小的目的[14]。医院药房应该和托管企业共同明确未来发展方向，向患者提供满意的药学服务，树立起药房和企业的品牌形象，最终获得双赢。

4 结语

药房托管是药品流通行业终端过程的重新整合，其最终目的是达到医药分开。药房托管模式的改革需要政府、医院、托管企业等各方面共同努力，积极创造有利于改革的发展条件。药房托管运营者应在利益相关者利益合理分配的基础上确定监管制度，制订管理细则，分辨实施的困难点，提出合理方案，以保证药房托管长足发展，最终实现社会共赢。