奥美拉唑联合替普瑞酮预防早期胃癌内镜黏膜下剥离术后并发症65例临床观察*

王新钊，马丽娟，申民强

（中国人民解放军第152医院消化内科，河南 平顶山 467000）

既往早期胃癌的治疗采用以外科手术为主的综合治疗方案，创伤大，易感染，有一定的病死率，严重影响患者术后的生存质量[1－2]。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是治疗消化道早期癌症及癌前病变的内镜微创技术，ESD治疗早期胃癌创伤小、恢复快、住院时间短、存活率高，已成为日本、韩国等地区治疗消化道早期癌症的首选，近年来在我国也受到广泛关注[3]。虽然ESD治疗早期胃癌效果显著，但临床腹痛、出血、溃疡等术后并发症的报道也屡见不鲜[4]。胃黏膜保护剂替普瑞酮对消化道溃疡有重要治疗作用，新型质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑能缓解ESD引起的腹痛、出血等并发症[5－6]。本研究中采用奥美拉唑联合替普瑞酮治疗早期胃癌患者，探讨其预防早期胃癌ESD术后并发症的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》[7]，属分化型黏膜内癌；未分化型胃黏膜内癌，直径≤2 cm，无合并溃疡；分化型浅层胃黏膜下癌，直径≤3 cm，未合并溃疡；年龄18～80岁；本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属知情并签署同意书。

排除标准：术后有严重的并发症（如胃穿孔）；有上消化道手术史；正在服用相似功效的药物；有奥美拉唑及替普瑞酮过敏史。

病例选择与分组：选择2015年6月至2017年6月在我院接受ESD治疗的早期胃癌患者130例，按随机数字表法分为观察组和对照组，各65例。观察组中，男33例，女 32例；年龄 40～76岁，平均（59.66±8.07）岁；病灶面积（2.35 ± 0.77）cm2。对照组中，男 36 例，女29例；年龄 39～75岁，平均（57.72±9.33）岁；病灶面积（2.52±0.63）cm2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

ESD术治疗：术前用放大内镜观察病变部位，染色法确定病变范围，Dual刀或Flex刀标记位置；黏膜下注射盐酸肾上腺素、亚甲蓝、甘油果糖混合液，使病变部位隆起；环形切开黏膜并行黏膜剥离，尽可能完整切除病灶；术中对创面血管止血处理，预防迟发性出血及穿孔。

用药：术后对照组患者给予注射用艾司奥美拉唑钠（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20163103，规格为每支40 mg）40 mg静脉注射，每日2次；观察组患者在对照组患者治疗基础上加服替普瑞酮胶囊（卫材＜中国＞药业有限公司，国药准字H20093656，规格为每片 50 mg）50 mg，每日 3 次。两组患者均治疗1周。

1.3 观察指标与疗效评定标准

分别在术后1，3，5 d观察患者腹痛、消化道出血及不良反应等情况。住院观察7 d，出院7 d后复查1次。

腹痛评分：0分，无腹痛；1分，轻微腹部疼痛，不影响进食或日常生活；2分，持续腹痛，影响进食，但不影响生活；3分，明显上腹部疼痛，无法进食，影响正常生活；4分，腹痛剧烈难以忍受，严重影响日常生活，需服用其他止痛药物才能缓解。

溃疡创面面积及溃疡分期：术后第7天及第14天进行胃镜复查，观察创面并计算溃疡面积，以术后当天为基线参考。参考溃疡分期标准进行溃疡的评估。A表示活动期，H表示恢复期，S表示愈合期，各期均分为1级和2级。

消化道出血：根据大便、呕吐物颜色及大便、呕吐物隐血试验证实是否出血。

1.4 统计学处理

采用Excel软件录入数据，采用SPSS 18.0统计学软件分析。计量资料以±s表示，行 t检验；计数资料用频数及百分比表示，行 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表 1至表 3。观察组有 1例，对照组有3例患者发生消化道出血，两组消化道出血发生率相当（1.54% 比 4.61% ，χ2＝0.832，P ＞ 0.05）。用药过程中观察组有1例患者出现恶心，对照组有1例患者出现头痛，均未进行特殊处理，症状自行减轻。两组患者不良反应发生率均为1.54%，无差异（P ＞0.05）。

3 讨论

ESD作为一种新型早期胃癌微创手术，因其手术创面小、患者痛苦少、复发率低等优点已被广泛应用于消化道早期癌的治疗中。随着ESD的推广，腹痛、出血等并发症也相继被报道[8]。

表1 两组患者术后腹痛评分比较（ ± s，分，n＝65）

表1 两组患者术后腹痛评分比较（ ± s，分，n＝65）

注：与本组术后1 d比较，a P＜0.05；与本组术后3 d比较，b P＜0.05。

组别观察组对照组t值P术后1 d 2.85±1.11 2.79±1.24 0.290＞0.05术后3 d 1.47±1.03a 1.96±1.09a 2.634＜0.05术后5 d 0.37±0.22ab 0.74±0.62ab 4.534＜0.05

表2 两组患者溃疡创面面积比较（± s，cm2，n ＝65）

表2 两组患者溃疡创面面积比较（± s，cm2，n ＝65）

注：与本组术后0 d比较，a P＜0.05；与本组术后7 d比较，b P ＜0.05。

组别观察组对照组t值P术后0 d 3.47±0.98 3.52±0.81 0.317＞0.05术后7 d 2.32±0.64a 2.93±0.55a 5.827＜0.05术后14 d 1.33±0.41ab 1.62±0.51ab 3.572＜0.05

表3 两组患者溃疡分期比较（例，n＝65）

ESD术后并发症发生的主要原因是病灶切除后创面极易形成医源性溃疡，溃疡面的摩擦及腐蚀会造成患者腹痛甚至出血。影响ESD相关性溃疡愈合的因素主要有：胃酸过多，胃酸及胃蛋白酶可腐蚀胃黏膜下层丰富的毛细血管及小动脉，造成出血；胃黏膜血流量不足，溃疡的修复与创面溃疡边缘的正常黏膜组织再生能力有关，胃黏膜充足的血流量可加快溃疡的愈合速度，减少术后出血的发生率[9－10]。故目前预防ESD术后并发症的主要措施是提高胃内pH及加快胃黏膜修复[11]。研究证明，PPI类药物（如奥美拉唑等）能作用于胃黏膜壁细胞，抑制分泌性微管及管状泡上H＋，K＋－ATP酶活性，抑制胃酸分泌，减少胃酸等不良因素对创面的刺激与腐蚀，促进创面愈合[12]。另外，PPI还能通过抑制血管内皮生长因子、细胞间黏附因子等的表达而发挥抗炎作用[13]。奥美拉唑对胃及十二指肠溃疡效果显著，且不良反应少，能有效改善预后[14]。替普瑞酮作为胃黏膜保护剂，对各种因素引起的溃疡及胃黏膜病变均有显著改善，可通过增加胃黏膜黏液层氨基己糖及磷脂含量来增加厚度及疏水性，从而达到抗溃疡的作用[15]。有研究证明，替普瑞酮可增加局部内源性前列腺素的合成，增加胃黏膜血流量，加快受损上皮的修复[16]。刘浪等[17]也发现，替普瑞酮能刺激胃上皮细胞的生长及组织的重建，促进黏膜血管的修复。

郭海佳[18]发现，奥美拉唑联合替普瑞酮较单一奥美拉唑治疗胃溃疡效果更好，且可有效减少复发。申杨等[19]报道，奥美拉唑联合替普瑞酮治疗浅表性胃炎效果较好，可提高患者外周血T淋巴细胞的水平。本研究结果显示，两组患者治疗后腹痛症状显著减轻，溃疡面积显著缩小，说明奥美拉唑能促进溃疡愈合，减轻腹痛症状。两组患者出血率无显著性差异，但观察组患者腹痛症状轻于对照组患者，溃疡面积小于对照组患者，溃疡的愈合级别显著高于对照组患者，说明两者联合用药对患者创面的愈合效果更好，可更有效地减轻腹痛，与张猛等[20]的研究结果一致。

综上所述，奥美拉唑联合替普瑞酮用于EDS术后能减轻患者腹痛症状，加快溃疡创面的修复，减少EDS术后并发症。