急性主动脉夹层动脉瘤7例误诊分析

邹龙　王亮　王晓明

【关键词】主动脉夹层；诊断；误诊

【中图分类号】R543.16 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.24..01

主动脉夹层动脉瘤是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿[1]，急性夹层动脉瘤是发病急为凶险的心血管病急症，急性夹层动脉瘤的发病率每年可高达（10～29）/1000000人。既往报道多数在急性期死亡，一周内死亡率60%～70%，三个月死亡率在90%以上。因该病的临床表现多样性，非心血管专科医生容易误诊。现将我临床工作中收治的7例主动脉夹层动脉瘤误诊分析如下。

1 临床资料

例1：男6例，女1例，年龄56～78岁，平均年龄62岁。6例均有高血压病史，其中一例有脑梗塞病史。临床表现：3例表现为胸背部刀割样疼痛伴恶心、大汗。2例表现为腹痛伴恶心。1例表现为头晕、恶心、呕吐、左侧肢体麻木。1例表现为腰痛、血尿、下肢无力。例1：男性58岁，既往有冠心病史3年，因突发胸部刀割样疼痛向后背部放散，伴有大汗、恶心就诊，入院时心电图：1、AVL、V4～V6ST段压低0.05 MV，血常规WBC12.5x1012/L，余正常范围，超声心动提示左室轻大。考虑冠心病不稳定型心绞痛心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗塞收入CCU。给予硝酸甘油静点、静推吗啡等治疗症状缓解不明显，6 h心肌钙蛋白、心肌酶正常，给予急诊检查胸部CT提示主动脉夹层动脉瘤可能，经双源炫速CT主动脉成像检查确诊为主动脉夹层动脉瘤。

例2：男性，56岁，症状同例1，于某基层医院就诊，心电图提示轻度ST-T改变，考虑冠心病，给予扩冠、止痛治疗10 h效果不佳而转入我院CCU，给予行双源炫速CT主动脉成像检查确诊为主动脉夹层动脉瘤。

例3：男性，60岁，过程同例2。

例4：男性，68岁，因突发头晕、恶心、呕吐、左侧肢体麻木，行头颅CT检查未见异常收入神经内科。给予改善脑供血治疗好转不明显，颈部血管多普勒检查提示左侧颈内动脉严重狭窄。经双源炫速CT主动脉成像检查确诊为主动脉夹层动脉瘤，撕裂延伸至颈动脉。给予控压、休息对症治疗症状逐渐缓解。

例5：男性，78岁，因突发上腹部疼痛伴恶心、烧心收入消化内科，腹痛可忍受，上腹部轻度压痛，心电、胸部X线胸片、血常规、尿常规、血尿淀粉酶检查无异常，按消化性溃疡治疗20 h无好转，经双源炫速CT主动脉成像检查确诊为主动脉夹层动脉瘤。

例6：男性，63岁，因脐周疼痛1 h伴恶心后转为右下腹痛收入普外科，辅助检查血白细胞轻度升高。给予抗炎治疗无好转，心外科会诊经双源炫速CT主动脉成像检查确诊为主动脉夹层动脉瘤。

例7：女性，61岁，因下楼时突发腰痛继而双下肢无力就诊，尿常规提示镜下血尿，腰椎摄片提示腰椎间盘突出、伴腰椎骨质增生于某医院神经内科，给予对症治疗，24 h后患者右下肢出现皮肤花斑，检查右侧股动脉、腘动脉、足背动脉，左侧股动脉搏动均减弱，转入我院经双源炫速CT主动脉成像检查确诊为主动脉夹层动脉瘤，波及肾动脉、双侧髂动脉，患者因经济原因轉入他院保守治疗，5天后死亡。

2 讨 论

主动脉夹层动脉瘤为临床少见疾病，发病急，死亡率高，近年发病呈增多趋势。因该病的临床表现多样性，缺乏特异性，故误诊率较高，有报道高达40%以上[2]。因撕裂部位不同，临床表现各异，其中多数患者感到胸部疼痛，向胸前及背部放散，随夹层波及范围而可以延至腹部、下肢、臂及颈部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割样或撕裂样。起病缓慢者可以不著。常被误诊为急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑供血不足、脑梗塞、急腹症、休克等。本组3例因胸痛误诊为冠心病收入CCU。1例因转移性右下腹痛误诊为阑尾炎收入普外科。1例因腹痛伴恶心、烧心误诊为消化性溃疡收入消化内科。1例因头晕误诊为椎基底动脉供血不足，1例因腰痛下肢无力误诊为腰椎间盘病变收入神经内科。平均误诊时间20小时。误诊原因：（1）主动脉夹层动脉瘤一直认为是临床少见疾病，非心血管专业医生对此病知识不足，缺乏警惕性。（2）主动脉夹层动脉瘤临床表现多样，缺乏特异性症状，可表现为神经、心血管、消化科、普外科疾病，容易误诊为各科常见病。（3）常规辅助检查（心电、X线、超声）缺乏特异性，而核磁共振成像、双源炫速CT检查因费用较高，基层医院及门诊病人不能作为常规检查，因此诊断较困难。但临床医生对该病知识掌握临床思维拓宽后可以提高本病早期诊断率，做到以下几点可减少误诊：（1）提高对该病认知，加强对本病的警惕性。（2）对高血压患者突然出现胸部刀割或撕裂样疼痛并向背部放散，伴有大汗、恶心、呕吐，并起病即达高峰者应首先考虑本病；但症状不典型，相应出现其它各科疾病症状者，应全面考虑，及早请心血管专科医生会诊。（3）既往无器质性心脏病病史，突然出现的主动脉瓣关闭不全支持本病诊断。（4）可疑患者应及时给予MRI、双源炫速CT检查，两者诊断准确率及特异性均很高，尤其双源炫速CT主动脉成像，敏感性及特异性可达100%，并可观察撕裂部位及波及部位，对选择治疗更有指导意义。

参考文献

[1] 实用内科学.上海医科大学《实用内科学》编辑委员会.北京：人民卫生出版社，1999，7-117-00723-0/R.

[2] 中国实验诊断学.王春艳.2008，11.542-546.

本文编辑：刘欣悦