重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物联合肝素钠治疗急性ST段抬高型心肌梗死33例观察与护理

严俊 贺婧 史丽丽 刘光玲 张艳玲 王亚兰 惠雪亮 王建刚

【摘要】目的 评价重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物联合肝素钠对急性ST段抬高型心肌梗死患者进行静脉溶栓治疗的观察及护理。方法 选取2016年11月1日～2017年10月31日我院收治的急性心肌梗死患者33例的临床及护理资料进行分析。结果 33例患者静脉溶栓治疗效果显著，安全可靠，通过密切观察与精心护理后均好转并转往有冠脉介入条件的医院进行冠脉介入治疗，随访冠脉造影TIMI血流均达2级或3级，部分患者植入了支架。结论 重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物联合肝素钠治疗急性心肌梗死的护理具有操作简单、方便快捷、易于掌握并可普及。给予患者正确的溶栓药物结合恰当抗凝治疗并对患者用药后的临床反应的观察，及全过程的护理干预，不仅能尽早缩短患者冠脉再通时间，还可大大提高抢救成功率，降低并发症发生率与病死率等。

【关键词】重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物；肝素钠；急性ST段抬高型心肌梗死；静脉溶栓

【中图分类号】R542.22 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.19..02

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞、血供急剧减少或中断，从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的综合征。它起病急骤，病死率高。静脉溶栓治疗目前仍是STEMI早期灌注治疗策略，特别是对没有条件进行介入治疗的基层医院，同样可起到挽救濒死心肌作用，达到改善预后降低病死率的目的。溶栓治疗前肝素化抗凝，可提高早期冠状动脉再通率、减少再闭塞，缩小梗死面积。重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，化学名为瑞替普酶，为第三代特异性溶栓剂，开通血管率可达80%以上，已被广泛应用于临床。通过溶栓前后的护理干预，对降低并发症发生率与死亡率，提高抢救成功率至关重要。现选取2016年11月1日～2017年10月31日我院收治采取重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物联合肝素钠静脉溶栓治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者33例护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年11月1日～2017年10月31日我院收治采取重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物联合肝素钠静脉溶栓治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者33例，其中男28例、女5例；年龄38～78岁。前壁心肌梗死（包括前间壁、局限前壁、广泛前壁等）15例，下壁心肌梗死16例，下壁并后壁梗死1例，侧壁梗死1例。发病时间：从发病距入院时

间<2 h者11例，2～3 h者19例，3～4 h者2例，4 h以上者1例；入院至溶栓开始≤10分钟者15例，102～0分钟者15例，20～30分钟者2例，30分钟者1例。均符合急性ST段抬高型心肌梗死溶栓的适应症，且无禁忌症[1-2]，经签署知情同意书后溶栓治疗。

1.2 方法

常规给予阿司匹林、硫酸氯吡格雷片剂各300 mg嚼服，及阿托伐他汀片剂20 mg口服；即刻静脉注射普通肝素5000 U（60～80 U/kg），迅速开通三路静脉通路，分别给予0.9%N.S50 mL+普通肝素以12 U/（kg·h）静脉泵入，重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（0.9%N.S10 mL+18 mg）+（0.9%N.S10 mL+18 mg）分两次静脉注射，相隔30分钟。同时给予极化液、硝酸甘油等对症治疗。溶栓前及溶栓后应监测APTT，保持APTT约50～70秒，并维持48小时。48小时之后，将普通肝素钠逐渐减量停用，更换依诺肝素钠注射液序贯抗凝治疗。

2 观察与护理

2.1 溶栓治疗前

入院后患者绝对卧床休息，常规心电监测（使用除颤功能监护仪）观察生命体征变化，氧气（2～4 L/min）持续吸入，开始溶栓前采集静脉血检测血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、凝血五项、血小板计数等，建立2-3组静脉通路，选择在同一上肢或下肢建立两条及以上静脉通路，尽量使用留置针。为了方便溶栓过程中准确监测血压等，同时方便准确采集血液标本，应保留一侧上肢。对患者心理安慰，以减轻恐惧、焦虑等负面情绪[1]，以积极的心态配合抢救团队的相关治疗和护理。备好各种抢救仪器及药品，严格执行查对制度，确保溶栓过程顺利。静脉注射普通肝素5000 u（0.8 mL）给予肝素化预处理。

2.2 溶栓时

2.2.1 确保用药安全

重組人组织型纤溶酶原激酶衍生物（0.9%N.S 10 mL+

18 mg）+（0.9%N.S 10 mL+18 mg），每次缓慢推注2分钟以上，两次间隔为30分钟；两次静脉给药的间隔期以生理盐水或5%葡萄糖维持通路。从另一静脉通路给予普通肝素钠，以12 U/（kg·h）静脉泵入。遵医嘱按时采血，根据APTT化验结果调整肝素钠泵入速度。

2.2.2 严密观察病情

第一剂溶栓剂静脉注射后，重点观察是否出现牙龈出血、再灌注心律失常、低血压、呼吸困难、心脏骤停等。严密监测生命体征及心电图的变化，尤其是心律、心率、血压的变化，以间隔15 min测量一次血压为标准。

2.2.3 出血的观察及处理

出血多出现在皮肤黏膜与口腔黏膜等部位[2]，因此需重点关注皮肤黏膜、牙龈、球结膜、穿刺点等出血高发部位有无出血及出血倾向。常规使用留置针，尽量减少穿刺次数，有效按压穿刺部位均可预防穿刺点出血。

2.2.4 心理护理

心肌梗死导致的胸痛与濒死感，易致患者躁动不安，机体氧耗增加，可使病情进行性加重。故不应该忽略人文关怀，应及时进行心理疏导与安慰，保持抢救秩序忙而不乱，及时沟通病情，让患者及家属对诊疗保留足够信心，酌情遵医嘱使用镇静剂。

2.3 溶栓结束后

2.3.1 密切观察病情变化，处置并发症

对心率、心律、血压等变化及波动保持足够警觉，警惕室颤等恶性事件发生，精确静脉泵入予多巴胺、重酒石酸去甲肾上腺素等抢救药。

2.3.2 按临床路径及诊疗规范配合采血及心电图等检查

采血及床旁心电图均严格按照时间节点执行，医护之间默契配合，既有分工又有协作，共同保证辅助检查顺利完成。

2.3.3 观察药物的作用，预防不良反应

普通肝素钠维持48小时，48小时之后用依诺肝素钠注射液4000 U腹壁皮下注射，每日2次，连续用至转院，一般2～7天后停药。每次注射完毕用干棉签按压针眼处

15～20 min，预防皮下瘀斑。使用血管活性药物的过程中应密切监测血压等，注意观察有无面色潮红、头晕、头痛、恶心等症状，及时与医生沟通，必要时遵医嘱给予调整。指导正确服用阿司匹林、他汀等药物，并提高其长期服药的依从性。

2.3.4 专科护理

循序指导患者绝对卧床休息、床上运动、床边运动、室内运动、室外运动，提供安静的环境，保证充足的睡眠。配合营养师给予饮食指导，保持大便通畅。利用教学模具、宣传版画、微信等进行心肌梗死及冠心病方面健康宣教，做好转院准备。

3 结 果

33例患者溶栓后出现心律失常3例、心力衰竭5例、低血压1例、牙龈出血13例，均及时发现、及时处理，未发生严重后果。经过精心治疗护理后，33例患者均平稳转上级医院，且顺利进行了冠脉介入治疗，跟踪随访患者目前病情稳定，部分患者正在进行心脏康复治疗。

4 讨 论

时间就是心肌，时间就是生命。急性ST段抬高型心肌梗死有溶栓指征时，护理人员应立即配合医生，进行溶栓治疗。使用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物联合肝素钠静脉溶栓治疗心肌梗死具有再通率高、并发症少的优点[3]，是不具备冠脉介入条件的基层医院首选的方法。

在溶栓治疗时，心血管内科护理人员应发挥专科护士的优势，以敏锐的观察力、过硬的操作技能、良好的应急能力，严密观察病情变化，全力配合医生进行抢救，減少终点事件，确保治疗效果，为改善患者预后发挥重要作用。

参考文献

[1] 赵志红，自利洁，张彩红.瑞替普酶溶栓治疗急性心肌梗死的临床观察与护理[J].现代中西医结合杂志，2011，20（13）：1663-1664.

[2] 红 丽，宋艳艳.瑞替普酶治疗急性心肌梗死15例疗效观察与护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17（4）：63-64.

[3] 龙崇荣，喻 恒，李 进.急性心肌梗死院前溶栓治疗的对比研究[J].第三军医大学学报，2015，37（10）：1047-1049.

本文编辑：王雨辰