中医“治未病”理论对慢性心力衰竭二级预防的指导意义

刘阳　张冰睿　薛一涛

【摘要】慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是临床常见病，具有高发病率、高危险性的特点，已成为严重危害人类健康的一大疾病。“治未病”理论是中医学的重要理论，在中医学防治心力衰竭中发挥着重要意义。薛一涛教授基于中医“治未病”理论，在慢性心力衰竭二级预防方面积累了大量经验。

【关键词】心力衰竭；治未病；二级预防

【中图分类号】R249；R271 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2018.08.23..02

The guiding significance of "preventive treatment of disease" theory in the two level prevention of chronic heart failure

LIU Yang1，ZHANG Bing-rui2，XUE Yi-tao*1

（1.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，

【Abstract】Chronic heart failure （CHF） is a common clinical disease characterized by high morbidity and high risk， which seriously endangers people's health. The idea of "treating the disease" is an important theory of TCM，which plays an important role in the prevention and treatment of heart failure. Professor xue yitao has accumulated

a lot of experience in the secondary prevention of chronic heart failure based on the theory of "curing the disease".

【keywords】Heart failure；Cure not ill；Secondary prevention

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是一種复杂的临床综合征，是各种心脏结构或功能异常损伤心室充盈和（或）射血能力的结果[1]。临床调查显示，我国慢性心衰的发病率为0.9%，发达国家高达1%-2%[2]，具有高发病率、高危险性的特点，已成为严重危害人类健康的一大疾病。因此，提高慢性心衰患者生存率，改善患者的生活质量，减少家庭和社会的负担，逐渐成为医学界关注的热点。薛一涛教授，山东中医药大学大学博士生导师，基于“治未病”思想，在中西医结合治疗心衰、冠心病等方面经验颇丰。

1 中医“治未病”理论与现代预防医学

中医“治未病”理论是中医学的重要理论，贯穿中医实践的各个方面，在中医学防治心力衰竭中发挥着重要意义。现代医学提出治疗慢性心衰的三级预防。即：一级预防为病因预防，二级预防为疾病初期采取的预防措施，早期发现、早期诊断、早期治疗，三级预防为康复治疗[3]。其理论与未病先防，已病早治，既病防变的中医“治未病”理论不谋而合。

“治未病”理论的提出最早可追溯至《黄帝内经》，准确理解“未病”的概念在“治未病”理论中有重要地位。《素问·四气调神大论》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”《灵枢·逆顺》曰：“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也，其次刺其已衰者也……上工治未病，不治已病。”《素问·刺热》曰：

“肝热病者，左颊先赤；心热病者，颜先赤；脾热病者，鼻先赤；肺热病者，右颊先赤；肾热病者，颐先赤。病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”朱向东等[4]认为此“未病”，可分为两种情况：一种情况是外象上无征象，病象未充分显露。另一种情况是已病情况下，已病部位相关的脏器处于病前状态。“未病”不同于“平人”，虽没有临床症状但其内在脏器若已出现患病前兆，医者理应重视，早做治疗。《难经》从另一角度出发认为若一脏器病变，要认识到其相关脏器可能处于病前状态，宜及时阻断其传变，以防并发其他脏器疾病。即：“所谓治未病者见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气无令得受肝之邪，故曰‘治未病焉。”因此，中医“治未病”理论认为，对于“平人”，应在平时注重养生和预防，防患于未然，即未病先防；对于已出现不适主诉而无证候的“未病人群”，提出使用“但见一症便是”或“以方测证”的方法早期发现、早期诊断、早期治疗；对于“患病人群”，要谨防疾病传变。

慢性心衰的二级预防是针对发生过心力衰竭的患者，通过查找心衰发生的病因，纠正所有可干预的诱发因素，通过早期发现、早期诊断、早期治疗，达到提高心衰生存率、改善生活质量的目的。

2 慢性心力衰竭的中医病机

慢性心衰，中医学属心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”范畴。薛一涛教授认为，慢性心衰病机总属本虚标实，病理因素以气虚、血瘀、水湿、痰饮为主。心衰早期患者病情较轻、病势较缓，多以轻微的胸闷气短为主要临床表现，内在脏器尚无实质性损害，病象并未完全表露，此期多以气虚为主，未伤及元阳；心衰发展至中期，痰饮、水湿内生，加之宗气内虚，心衰症状加重，此期胸闷憋喘明显加重，甚则出现夜间不能平卧；心衰终末期，病情危重，阳气亡失，甚则阳虚厥脱[5]，此期治疗难度极大，病人生存几率明显下降，病后恢复不甚乐观，而且极易再次发生心衰。

3 慢性心力衰竭的防治

现代医学将慢性心衰分为A期：前心衰阶段；B期：前临床心衰阶段；C期：临床心衰阶段；D期：难治性终末期心衰阶段[6]。周华教授根据慢性心衰病情进展将其分为四个阶段，A期：病人无器质性改变，但具有高度危险性；B期：病人无心力衰竭的症状，但有心脏器质性改变；C期：病人反复出现心力衰竭症状；D期：在药物治疗基础上，安静时有明显心力衰竭症状[7]。

赵淳[8]教授认为慢性心衰A阶段以气阴两虚、心气虚、阴虚内热、阴虚阳亢为主，兼夹血瘀痰阻之证；B阶段，以气虚痰阻血瘀证、阴虚内热、阴虚阳亢，兼痰瘀之证。遂提出A、B阶段宜早期、长期选采用滋阴降火、养阴清热、平肝潜阳、滋养肝肾的治疗方法。C、D阶段，为水泛、瘀血、痰阻重证，可采取益气温阳、活血通络、利水消肿的方法。田丽芬[9]教授认为“脾胃失调，痰瘀互结，五脏相关”，认为心衰病机在于脾失健运，心失所养。宜温补脾阳，以防心病。

薛一涛教授基于“治未病”思想，在中西医结合治疗心衰、冠心病等的方面经验颇丰。他认为慢性心衰及时发现，越早治疗，对于提高生存率，改善生活质量有更大益处。慢性心衰的二级预防包含A期、B期，更侧重于B期。自古以来，良好的生活方式影响着我们的健康，对于疾病的治疗也都强调以预防为主，防治结合。《黄帝内经》提倡“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳”，认为“虚邪贼风，避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。通过顺应四时，调整身心，劳逸结合，使机体保持健康状态。心力衰竭的发病原因有很多，成人慢性心力衰竭的病因主要有冠心病、高血压、瓣膜病和扩张性心肌病，而诱发心力衰竭和加重的诱发因素亦有很多，如感染、劳累、情绪激动、心律失常、钠盐摄入过多等。所以防治慢性心衰，未病先防应从必须积极治疗原发病入手，减少诱发因素，此更侧重于A期的早早期预防治疗。

同时他认为，临床上出现心脏结构异常，但无明显心衰的临床症状和体征的患者并不少见，其属慢性心衰的早期，慢性心衰B期。临床表现多有活动后胸闷气短，夜间憋喘，周身无力，面色淡白，舌质淡暗，脉沉等气虚血瘀的表现[10]。心脏搏动依赖于心气，心气不足，推动无力，血行不畅而致瘀阻，此气虚为本，血瘀为标。久之气虚伤及阳气，而致心阳虚，阳虚血行无力，心脉瘀阻，阳虚运水无力，痰浊水湿内生，痰瘀互结，而使心衰症状加重。若阳损及阴，阴阳俱虚，则易生诸病。遂心衰的诊治应早期发现、早期诊断、早期治疗，早期以益气活血为主。

附病案1则

患者女性，60岁，2017年09月09日首诊。胸闷、心慌2月，加重4天。现证见胸闷、气短，后头部胀痛，头晕，口干、口苦，胃脘部不适，胃胀，呃气，体力差，双下肢乏力，平素畏寒。纳一般，眠差，大便不成形，小便有灼热感，色黄，舌暗苔少，脉弦。心脏彩超示：AO：33 mm，LA：45 mm，RV：26 mm，IVS：9 mm，LV：61 mm，LVPW：5 mm，PA：24，LVEF：0.45。诊断：缺血性心肌病心功能不全1级。处方：党参30 g，黄芪30 g，桂枝15 g，丹参30 g，砂仁9 g，延胡索15 g，蒲黄9 g，五灵脂9 g，川芎

15 g，木香9 g，陈皮15 g，茯苓15 g。

《金匮要略》提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。薛一涛教授认为应根据疾病的发展规律，联系相关脏腑进行治疗。慢性心力衰竭反复发作者，多以老年为主，“年四十而阴气自半也，起居衰矣；年五十，体重，耳目不聪明矣；年六十，阴萎，气不衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”老年患者以肾虚为主，腎虚多损及心阳，心阳不足，宗气内虚，胸阳不展易见胸闷、气短；心阳不足、心气不足，不能推动血液运行，血行不畅，瘀血内阻易则见胸痛；肾虚无以治水，水凌心肺易见心慌等症。肾虚久之影响心脏，心肾相交，心病亦会累及肾脏，遂反复心衰患者应以顾护心肾为主。

附病案1则

患者男性，75岁，2017年10月15日首诊。阵发性胸闷气短15余年，加重10天。现证见胸闷伴气短，偶有夜间不能平卧，自汗，手足发凉，畏寒，体力较差。纳可，眠差，大便调，小便频，夜尿多，舌暗苔厚，脉沉。心电图示：T波地平。心脏彩超示：AO：36 mm，LA：35 mm，RV：24 mm，IVS：12 mm，LV：68 mm，LVPW：5.2 mm，PA：24，LVEF：0.41。示1）节段性室壁运动不良2）二尖瓣轻度关闭不全3）三尖瓣轻度关闭不全4）中度肺动脉高压。诊断：1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 2）缺血性心肌病 心功能不全2级。处方：附子12 g，砂仁9 g，甘草9 g，黄芪45 g，党参30 g，桂枝15 g，茯苓30 g，猪苓15 g，泽泻30 g，车前子30 g，当归15 g，丹参30 g，葶苈子30 g，人参15 g。

综上，薛一涛教授认为慢性心衰若发展至终末期，治疗难度大，复发率高，病人负担重，遂心衰的治疗应更重视二级预防，提倡早期发现、早期诊断、早期治疗。一方面严格控制原发病，减少其带来的损害，同时减少诱发因素。另一方面提倡早期干预，同时谨防疾病传变。心衰早期多以气虚血瘀证为主，治疗多以益气活血为主，心衰发展，治疗更应顾护心肾。

参考文献

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[8] 张振宇，普勇斌.赵淳教授以“治未病”思想指导防治慢性心力衰竭学术经验[J].云南中医学院学报，2015，38（2）：79-84.

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[10] 马 金，张 艳.从中医“治未病”思想谈慢性心衰的三级预防[J].世界中西医结合杂志，2009，4（10）：751-752.

本文编辑：吴宏艳