高血压脑出血并发脑疝患者的微创减压效果研究

黎志洲 黎华清 王天荣 蔡慧 梁梅海

高血压脑出血是神经外科常见的脑血管疾病，主要发病群体是中老年人，致残、致死率极高，具有发生突然、短时间迅速恶化、难以完全治愈的特点。高血压脑出血可形成局部血肿，压迫周围脑组织，进而引发脑疝。高血压脑出血并发脑疝极易导致继发性脑干损伤，且预后差，患者在短期内症状会急剧恶化，如果得不到及时治疗，将遭受巨大痛苦，甚至死亡[1]。数据资料显示，我国每年脑卒中死亡患者人数超过120万，新发脑卒中患者每年高达150万，且近几年因脑卒中残疾的人数累计超过千万，高血压脑出血并发脑疝病例数呈逐年上升趋势[2]。目前，开颅血肿清除联合去骨瓣减压手术治疗是高血压脑出血并发脑疝患者治疗的常用方案，但手术中存在颅内压升高、脑干损伤的风险，需要进一步寻求辅助治疗措施。本研究就高血压脑出血并发脑疝患者的微创减压治疗效果展开研究，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取云浮市新兴县人民医院神经外科自2012年7月至2017年7月收治的高血压脑出血并发脑疝患者62例，男性35例，女性27例，年龄36～78岁，平均年龄（50.4±6.2）岁，入院诊断头颅血肿量约（57.2±3.6） mL；患者发病突然，发病时间均为 4～6 h。本研究经医院伦理委员会批准，由患者及家属签署知情同意书。采用随机数字表法分为对照组（31例）和实验组（31例），2组患者在性别、年龄、血肿量、美国国立卫生院神经功能缺损评分（national-institute of health stroke scale，NIHSS）等比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详细信息见表 1。

表1 2组患者一般资料比较（±s）

表1 2组患者一般资料比较（±s）

NIHSS：美国国立卫生院神经功能缺损评分

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二、纳入和排除标准

纳入标准：（1）经CT检查确诊患者为脑出血并发脑疝患者，有明确记录和诊断的高血压史；（2）患者意识模糊或处于嗜睡状态，单侧或双侧瞳孔散大，接受光照刺激后反射迟钝或无反射，持续时间＜30 min；（3）患者家属均签署知情同意书。排除标准：（1）患有严重心脏、肺、肝等器官疾病或严重糖尿病；（2）患者清醒或深度昏迷、呼吸心跳停止，瞳孔散大且持续时间＞30 min。

三、治疗方法

患者入院后紧急采取头颅CT检查，明确诊断，并根据病情给予降血压、吸氧、止血等辅助治疗，稳定病情。

对照组行开颅血肿清除联合去骨瓣减压手术。进入手术室后快速完善术前准备，患者剃头，常规消毒，行全身麻醉。在患者发际线旁选定切口位置，切口长度约2.5 cm，从选定位置沿头颅结构至颞部，观察并清楚患者血肿结构。同时，在患者发际线正中选定切口位置，沿头颅结构至颧弓，切口长度约为4 cm，充分观察患者的前颅、中颅凹底，清除血肿[3]。

实验组采用微创穿刺引流术操作后行开颅血肿清除及去骨瓣减压手术。在CT室内完成检查并定位后行颅内血肿微创穿刺术，采取吸氧等辅助治疗，稳定患者呼吸，静脉推注呋塞米20 mg，快速静脉滴注甘露醇125 mL。同时，患者剃头，常规消毒，采用2%利多卡因5 mL行全身麻醉，对血流动力学不稳定的患者4例采用依托咪酯12 mg/kg，对于浅昏迷患者2例采用选用羟丁酸钠80～100 mg/kg缓慢静注（10min后给予氯胺酮2mg/kg静注或安定11～12 mg/kg静注）。采用YL-Ⅰ型一次性颅内血肿穿刺针（山东正大公司）快速钻入患者血肿腔，吸出部分血肿及脑脊液。穿刺完成后，再行头颅CT检查，送入手术室行开颅血肿清除联合去骨瓣减压手术，根据微创术穿刺针清除的位置，选择手术切口，清除残余血肿。

四、观察指标

（1）瞳孔恢复时间：患者甘露醇滴注结束瞳孔开始散大至回复的时间；（2）手术操作时间：手术操作中完成微创穿刺术或甘露醇滴注结束的时间；（3）脑疝持续时间：以患者瞳孔散大恢复时间为结束；（4）预后评估：术后3个月实施随访，采用GOS量表评价患者预后情况[4]。Ⅴ级：可自主学习及工作；Ⅳ级：中度残疾、生活大部分能够自理；Ⅲ级：重度残疾、需要他人照顾；Ⅱ级：植物生存、长期昏迷；Ⅰ级：死亡；（5）治疗效果：无效：未达到上述标准治愈：好转：NIHSS评分下降10%～50%，生活基本可自理；显效：NIHSS评分下降50%～90%，病残程度Ⅰ～Ⅲ级；治愈：治疗后患者的NIHSS评分下降≥90%，病残程度 0 级[5]。

五、统计学分析

采用SPSS15.0软件进行分析，瞳孔恢复时间、脑疝持续时间、手术操作时间以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验；有效率、预后情况以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、2组患者时间比较

对照组瞳孔恢复时间、脑疝持续时间和手术操作时间显著长于实验组，差异具有统计学意义（P＜0.05），详细信息见表 2。

表 2 2 组患者时间比较（min，±s）

表 2 2 组患者时间比较（min，±s）

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二、2组患者预后情况比较

对照组GOS量表Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级的例数显著多于实验组，Ⅳ级、Ⅴ级的例数显著少于实验组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详细信息见表3。

表3 2组患者预后情况比较[例（%）]

三、2组患者治疗效果比较

对照组治疗有效率（58.1%）低于实验组（83.9%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。详细信息见表4。

表4 2组患者治疗效果比较

讨 论

高血压脑出血是神经外科常见的脑血管疾病，具有发病迅速、破坏力强的特点[6]。患者在高血压脑出血并发脑疝的发病初期，颅内出血量升高，形成大量血肿，血肿凝固堆积，会对脑内组织产生压迫，进而破坏脑部结构，甚至破坏神经中枢结构[7,8]。因此，高血压脑出血并发脑疝患者在抢救期常出现瞳孔散大、昏迷等状态，抢救成功后也呈严重残疾或植物生存状态[9,10]。近年来，国内外治疗高血压脑出血合并脑疝的手术方法包括：骨瓣开颅血肿清除术、软通道立体定向置管颅内血肿吸引术、YL-Ⅰ型颅内血肿微创清除术、脑室引流术及神经导航辅助微创手术、小骨窗开颅显微镜下血肿清除术等[11,12]。在短时间内清除患者颅内血肿、缓解颅内压的增高是手术治疗高血压脑出血合并脑疝的关键[13,14]。但在临床上，还存在术前准备时间长、无法在黄金时期（30 min内）完成等制约因素，限制手术的效果[15]。随着微创减压操作的引入，近年来高血压脑出血合并脑疝手术的关键点都集中在及时减轻患者颅内压力，为手术争取时间。

本研究选取国内治疗高血压脑出血并发脑疝患者为研究对象，比较实验组与对照组的瞳孔恢复时间、脑疝持续时间、手术操作时间以及预后情况。研究发现微创减压治疗能够有效缩短开颅血肿清除联合去骨瓣减压术患者的瞳孔恢复时间、脑疝持续时间和手术操作时间，从而降低患者手术的风险。手术中采用微创减压方式，操作简单，能够有效缩短手术的时间，且通过微创操作预先处理患者颅内血肿，有效减少开颅血肿清除联合去骨瓣减压术对脑组织的损伤，为术中血肿位置的确定提供准确依据，提高了手术的效率。

微创减压治疗能够有效改善患者预后及临床疗效。在开颅血肿清除联合去骨瓣减压手术前行微创穿刺操作，能够快速、直接、有效地清除部分颅内血肿、降低颅内压力，从而缓解血肿对脑组织的压迫，防止患者精神系统的恶性循环，为患者术后康复和神经系统治疗创造有利条件。

综上所述，开颅血肿清除及去骨瓣减压术前的微创穿刺引流操作能缩短患者瞳孔恢复时间、脑疝持续时间和手术操作时间，显著改善患者预后和临床治疗效果，值得临床推广。但本研究没有对治疗高血压脑出血并发脑疝常用的手术方法进行逐一分析，且尚不清楚微创减压缩短患者瞳孔恢复时间、改善患者预后的病理机制，今后仍需进一步研究。