甘露消毒丹影响慢加急性肝衰竭患者肿瘤坏死因子α和白介素6表达的临床研究*

莫小艾 蒋开平 李建鸿

广东省佛山市中医院 (广东 佛山， 528000)

我国肝衰竭的主要病因是乙型肝炎病毒(HBV)感染，临床表现以慢加急性肝衰竭(ACLF)为主。目前西医多采用抗病毒、护肝等综合治疗为主，终末期多用人工肝或肝移植，中西医结合治疗在HBV-ACLF的救治中发挥着重要作用，可以降低ACLF患者病死率、提高治愈好转率。甘露消毒丹首见于《续名医类案》[1]，具有清上畅中渗下同行、清热利湿解毒并用的特点，临床上用于慢性乙型肝炎(CHB)湿热疫毒型的治疗。随着医学技术的不断提高和研究水平愈发深入，医学界对各种疾病的研究逐渐深入到分子水平，肿瘤坏死因子(TNF)-α和白介素-6(IL-6)成为研究肝衰竭机理的热点。为此，我们观察甘露消毒丹对HBV相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)湿热证患者TNF-α和IL-6表达变化的动态干预，探讨甘露消毒丹治疗HBV-ACLF的机制。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年6月至2017年11月广东省佛山市中医院肝病科住院部HBV-ACLF患者108例，采用随机数字法分为治疗组和对照组，每组54例，所有患者均顺利完成治疗。治疗组54例,男30例，女24例；年龄(34.3±4.1)岁，病程(14±2.6)d。对照组54例，男28例，女26例；年龄(32.9±3.5)岁，病程(14±2.9)d。两组患者性别、年龄、病程等基线资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经广东省佛山市中医院医学伦理委员会批准，批号：伦审[2016]-008。

1.2 诊断与辨证标准

1.2.1西医诊断标准 参照《肝衰竭诊治指南》的诊断标准[2]：①血清乙肝表面抗原和HBV DNA阳性持续半年以上；②极度乏力，有明显的消化道症状；③黄疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1umol/l；④出血倾向，INR≥1.5，PT%<40%，并排除其他原因者；⑤失代偿性腹水；⑥伴或不伴肝性脑病。

1.2.2中医证候诊断标准 参考《中医内科学》黄疸(急黄)[3]，辨证为湿热证。主证：身目俱黄迅速加深、色黄如金，小便短赤，脘腹胀满，舌质红，苔黄腻或黄白相兼而腻；次证：神疲乏力，大便溏或黏滞不爽，脉弦滑数。

1.3纳入标准 ① 符合HBV-ACLF西医诊断标准且符合黄疸病湿热证辨证标准者；②自愿参加试验并坚持服用中药者；③年龄20～50岁；④患者同意并签署知情同意书。

1.4排除标准 ①合并甲型、丙型、丁型肝炎病毒感染者；②存在胆道结石、药物及溶血、肝癌等其他原因所致黄疸者；③精神病患者、妊娠或哺乳期妇女；④过敏体质或对本药过敏者；⑤未按要求严格用药者。

1.5治疗方法

1.5.1基础治疗 参考《肝衰竭诊治指南(2012年版)》:①卧床休息；②肠道营养支持；③补充白蛋白或新鲜血浆；④抗病毒治疗(恩替卡韦片0.5mg/次，1次/d，口服，正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字YBH01492012)；⑤合并感染者，加用抗生素抗感染治疗。

1.5.2治疗组治疗 采用基础治疗+甘露消毒丹中药复方治疗。甘露消毒丹处方组成:滑石(先煎)、茵陈各30g，川贝母、藿香各15g，黄芩、石菖蒲、木通、豆蔻(后下)、射干各10g，连翘20g，薄荷(后下)5g。药物购自本院中药房，由本院药剂科代煎为水煎剂，每日1剂，每剂煎至200ml，早晚分服，1周为1个疗程，观察2个疗程。

1.5.3对照组治疗 采用基础治疗。1周为1个疗程，观察2个疗程。

1.6观察指标

1.6.1肝功能和凝血功能指标 治疗前后分别检测患者肝功能和凝血功能指标(ALT、AST、TBil、ALB)，采用德国西门子全自动生化分析仪检测(ADVIA2400-1),使用原装配套试剂；凝血功能(PTA)，采用日本希森美康公司分析仪检测(CA7000)，使用加Thromborel S试剂。

1.6.2 TNF-α和IL-6 分别使用西门子DPC1000和西门子DPC2000及其配套试剂，采用化学发光法检测。

1.6.3安全性指标 治疗前后分别检查1次血、尿、便常规，肾功能，心电图。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后肝功能和凝血功能指标比较 见表1。

表1 两组患者治疗前后肝功能生化指标比较

2.2 两组患者治疗前后TNF-α和IL-6比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后TNF-α、IL-6比较

2.3 两组患者临床疗效比较 见表3。

表3 两组患者临床疗效比较 (n)

2.4 不良反应及安全性评价 治疗过程中，两组患者血、尿、便常规及肾功能、心电图等安全性指标均未出现异常变化。

3 讨论

肝衰竭是患者出现或进展的急性发作性肝功能不全，是一类特定且罕见的综合征，表现为既往肝功能正常的患者出现肝脏血液检测急性异常，引发凝血功能障碍，并出现肝性脑病导致患者神志改变，伴或不伴有肝外器官功能衰竭[4]。肝衰竭发病快，疾病复杂、高死亡率，使得其防治受到很大限制，传统内科治疗并不能有效逆转肝衰竭患者的病情，从肝衰竭发病机制中寻找有效的药物作用靶点，可提高肝衰竭的治疗疗效。直接或间接抑制/兴奋免疫功能造成肝细胞大量急性或慢性坏死是肝衰竭的重要机制。TNF-α和IL-6不仅在免疫细胞的成熟、活化、免疫调节等一系列过程中发挥重要作用，它还参与机体的多种生理及病理反应。多项研究显示[5,6]，降低血清TNF-α和IL-6表达，从而减少肝细胞凋亡，可减轻肝细胞损伤。在肝衰竭疾病进展中，内源性和外源性毒素除直接损伤肝可刺激单核巨噬细胞系统释放大量的TNF-α和IL-6等炎症细胞因子，进一步加重肝细胞的变性、坏死、凋亡及功能衰竭[7]。国内外学者针对肝衰竭患者TNF-α和IL-6产生、释放、介导肝细胞凋亡等方面进行了大量的研究，TNF-α和IL-6分泌过多是诱导肝衰竭患者肝损伤的重要特征之一[8]。TNF-α和IL-6持续高水平，可持续不断地破坏肝脏导致肝细胞坏死，使得肝功能持续不可修复，肝脏不能灭活毒素，进而又导致TNF-α和IL-6等炎症因子的不断产生，对肝脏的损害造成恶性循环，并可导致多器官功能障碍综合征等[9]。

中医学认为,HBV-ACLF属中医学“急黄、瘟(疫)黄”范畴，核心病机是“湿热交蒸，毒瘀搏结”，早期以湿热证候群表现为主，故清热利湿法是HBV-ACLF黄疸论治的最基本治法之一。甘露消毒丹主要治疗暑、湿热疫之病且邪在气分、湿热并重之证，用于治疗HBV-ACLF湿热证，病机吻合，方证相应。甘露消毒丹有效提高HBV-ACLF的临床疗效机制可能与下列因素有关：HBV 属温病中的 “疫毒”，甘露消毒丹通过清热解毒的药理作用发挥抗HBV病毒作用，一方面直接杀灭病毒，抑制病毒复制，另一方面可通过阻断TNF-α和IL-6产生、阻抑TNF-α和IL-6介导的肝细胞凋亡、影响TNF-α上下游通路等方面抑制肝损伤。甘露消毒丹方中黄芩可通过抑制Kupffer细胞的NF-kB通路激活而降低TNF-α产生阻止肝损伤，且影响TNF-α上下游通路等方面抑制肝损伤[10]。本临床研究结果表明，HBV-ACLF患者经西医内科基础治疗和甘露消毒丹联合治疗后， ALT、AST、TBil、ALB、PTA等主要指标的恢复程度及临床疗效均明显优于对照组，且治疗组 TNF-α和IL-6较对照组明显下降，说明甘露消毒丹在HBV-ACLF治疗过程中抑制了TNF-α和IL-6的产生。

综上分析，甘露消毒丹联合内科基础治疗可降低肝衰竭患者TNF-α和IL-6的含量，从而提高HBV-ACLF湿热证患者的临床疗效。