自拟中药治疗脾虚痰湿型非酒精性脂肪性肝炎的临床研究*

陈 欣 张俊富 苏文弟 梁汝圣 陆 伟

天津市第一医院消化科 (天津， 300232)

脂肪性肝病是由多种疾病和病因引起的肝脏脂肪病变[1]，该病起病隐袭，大约80%的患者无明显症状，常在健康体检时发现。近年来由于人们生活水平提高，饮食结构改变及预防保健措施相对滞后，我国脂肪肝发病率逐年上升，多次流行病学调查显示，我国脂肪肝的发病率为10.2%～17.3%。国内研究显示，非酒精性脂肪性肝炎(NASH)确诊时有5%～15%可发生纤维化，这些患者10年后30%发展为肝硬化，3%并发急性肝衰竭，极个别发生肝细胞肝癌。脂肪肝不但直接影响着患者的生活质量，并且与糖尿病、动脉粥样硬化、冠心病、脑血管病等疾病有着密切的关系[2,3]，因此脂肪肝的防治越来越受到人们的重视。我们应用中药治疗脂肪性肝炎取得较好的疗效。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择2012年10月～2015年lO月在我院肝病科住院和门诊患者95例。依据随机数字表按2∶1比例分为两组，治疗组63例，对照组32例。治疗组患者中，男37例，女26例；年龄28～62岁，平均41.2岁；病程2月～8年，平均2.4年。对照组患者中，男22例，女10例，年龄31～65岁，平均40.9岁，病程3月～9年；平均2.6年。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异均无统计学意义。具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照中华医学会肝脏病学会制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》中标准[4]，病史：肥胖和(或)无饮酒史或饮酒折含乙醇量男性每周小于140g.女性每周小于70g，或有糖尿病史。症状：乏力、腹胀、右上腹不适。实验室检查：血清总胆固醇≥6.2mmol/L或TG≥1.5mmol/L或两者均增高；血清丙氨酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、γ-氨酰转移酶(GGT)3项中有2项升高或不升高者，经B超或CT证实有脂肪肝或慢性肝脏损害；排除合并其他肝病。中医诊断标准：脾虚痰湿型，脘闷不舒，倦怠乏力，恶心纳呆，腹胀矢气，胸胁胀痛，舌胖大有齿痕，苔腻或厚腻，脉弦或濡。

1.3 纳入和排除标准 纳入标准：①年龄在18～65岁；②符合诊断标准和中医证型；③配合治疗方案，病例观察期间未使用其它药物；④能坚持1个疗程(3个月)的治疗，并完成主要观察指标；⑤治疗期间戒酒。排除标准：①年龄<18岁或>65岁者；②合并慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝病等其它肝脏病患者；③依从性差，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者；④同时使用了其他治疗方案者；⑤未完成随访，或因其他原因退出治疗者。

1.4 治疗方法

1.4.1 两组患者均给予生活指导 戒酒、低脂、低热量、高纤维素饮食；控制体重，用餐规律，生活起居正常；适当运动量，脂肪肝运动疗法时应达到的心率称为靶心率，靶心率=170-年龄，并根据个体情况适当加减(上下浮动10%)，每天锻炼半小时，每周锻炼4次。

1.4.2 两组患者均口服甘草酸二胺150mg/次，3次/d，治疗组患者加用自拟中药颗粒剂：炙黄芪、茯苓、苍术、郁金、茵陈各10g，黄连、泽泻、厚朴各5g，水冲服，2次/d；疗程均为3个月。

1.5 观察指标 分别于治疗前后观察症状、体征，检查腹部B超,空腹取血检查血糖(FPG)、胰岛素(FINS)、血脂、脂质过氧化指标、白介素1、白介素6、肿瘤坏死因子-α、肝功能、肝纤维化招标。

1.6 证候积分标准 证候积分参照国家药品监督管理局(2002年)制定的《中药新药临床研究指导原则》拟订[5]。即主动说出症状记4分，问出症状及按照症状显著或持续出现记3分，症状时轻时重或间断出现计2分，症状轻或偶尔出现记1分，无症状记0分。舌苔和脉象其中1项阳性者计6分。

1.7 疗效判定标准 临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：临床症状、体征明显改善，70%≤证候积分减少≥95%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥70%；无效：临床症状、体征均无明显改善甚或加重，证候积分减少<30%。计算公式：[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。

1.8 统计学方法 计量资料用t检验，计数资料用X2检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后症状改变情况 经治后，治疗组临床治愈17例，显效26例，有效16例，无效4例，总有效率93.6%；对照组临床治愈3例，显效11例，有效14例，无效4例，总有效率87.5%。两组比较治疗组治愈率、显效率明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 治疗前后两组患者胰岛素抵抗改变情况 见表1。治疗后治疗组患者FINS、HOMA-IR(胰岛素抵抗指数)、IAI(胰岛素作用指数)均显著改善(P<0.01)；治疗后组间比较，治疗组在降低FINS、HOMA-IR和升高IAI方面优于对照组(P<0.01)。

表1 两组患者治疗前后胰岛素抵抗改变比较

2.3 治疗前后两组患者血脂水平、脂质过氧化指标改变情况 见表2。经治疗两组患者血脂情况、脂质过氧化指标均有显著改善(P<0.01)；治疗后组间比较，治疗组在降低甘油三酯方面优于对照组(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后血脂水平、脂质过氧化指标比较

2.4 治疗前后两组患者炎性因子水平的变化情况 见表3。经治疗两组患者IL-1、IL-6、TNF-α水平均有明显下降(P<0.05)；治疗后组间比较无明显差异。

表3 两组患者治疗前后炎性因子水平比较

2.5 治疗前后两组患者肝功能改善情况 见表4。治疗后两组患者ALT、AST、GGT、ALP均显著降低(P<0.01)；治疗后组间比较，治疗组在降低AST、GGT方面优于对照组(P<0.05)。

表4 治疗前后两组患者肝功能改善情况

2.6 治疗前后两组患者肝纤维化指标改善情况 见表5。治疗后两组患者肝纤维化指标均显著降低(P<0.01)；治疗后组间比较，治疗组在降低LN、PⅢP方面优于对照组(P<0.01)。

表5 治疗前后两组患者肝纤维化指标比较

3 讨论

NASH的确切发病机制目前尚不清楚，但“二次打击学说”较为流行，该学说认为胰岛素抵抗会导致肝脏脂肪沉积，成为NASH发病过程中的一次打击；而在肝脏脂肪沉积基础上所发生的氧化激反应和脂质过氧化则形成二次打击，最终导致NASH的发生[6]。

不良饮食结构及生活方式使人们摄入了过多的热量，造成腹型肥胖。腹型肥胖者脂肪细胞对于胰岛素抗脂解作用具有拮抗能力，腹部皮下脂肪、内脏脂肪脂解作用均显著增强，FFA的大量释放超出全身皮下脂肪的吸收储存能力，甘油三酯在肝脏、骨骼肌和胰腺等非脂肪组织中的过多沉积导致脂毒性，抑制胰岛素对肝脏和骨骼肌的作用，引起胰岛素抵抗，同时胰岛β细胞功能受损，所以腹部皮下脂肪堆积与内脏脂肪一样，在促进胰岛素抵抗形成的过程中发挥关键作用。

在NASH形成过程中，伴有小肠细菌过度生长、肠黏膜通透性增高、细菌移位等使循环中内毒素水平增高，并激活Kupffer细胞，合成、释放大量细胞因子和炎症介质，加重肝损害，形成恶性循环，促进病变的发生与发展，最终可能发生肝纤维化、肝硬化。

不良饮食结构及生活方式导致脾胃虚衰，元气不足，水谷精微不从正化，气血津液运行、升降失调，清浊相干；在造成气虚精亏的同时，气滞、痰湿、瘀血等病理环节接踵而至，所以临床不单是高脂血症、脂肪肝的发生，远期的损害则是糖、脂代谢紊乱相关的全身性损伤。也就是说由于饮食结构、生活方式的改变，可引起人体气火失调，阴火内炽，使人虽不中邪，病自内生。

基于以上认识，临床中体会到脂肪性肝炎的成因为：饮食不节，致脾胃虚衰、元气不足而导致火失于潜藏，妄动乘脾，水谷不能化生精微，反生湿浊，湿郁化热，病邪侵淫肝脉，血浊互结，湿热胶着，肝络瘀阻。采用健脾化浊、清热祛瘀的方法，使用中药治疗NASH取得很好的疗效。

本研究自拟中药由炙黄芪、茯苓、苍术、黄连、郁金、茵陈、泽泻、厚朴组成。黄芪、苍术、茯苓、泽泻健脾利湿，茵陈、郁金、厚朴疏肝理气活血，黄连清热；全方共奏健脾化浊、清热祛瘀之功效。现代医学证明黄连素可增强实验大鼠的胰岛素敏感性，升高胰岛素抵抗大鼠的肝糖原含量；[7]黄芪促进周围组织对糖的利用并抑制肠道对糖的吸收，增强胰岛素敏感性，提示其有改善胰岛素抵抗作用。大量临床及实验研究同时证实黄芪、黄连、郁金具有明显的保肝、降酶、退黄效果。郁金、泽泻、黄芪有明确的降脂作用。黄芪可使大鼠肝纤维化程度及超微结构的病理改变明显减轻，减少总胶原及Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ型胶原在肝内的沉积，随着疗程的延长，作用更为显著。

本次观察显示自拟中药治疗NASH可以降低患者的高胰岛素状态，改善患者的胰岛素抵抗、高脂血症和脂质过氧化指标，降低炎性因子水平，改善肝功能，抗肝纤维化。是安全有效的治疗NASH的药物。