政策落地生根 结出改革果实

寄语《中国卫生》：按病种收付费可能是今年医改中最重要、最有影响力的卫生政策，希望多介绍这方面的国内外经验，多组织开展这方面的研讨，指导全国各地开展按病种收付费乃至DRGs实践。

2017年，国家出台了很多卫生政策，为我国的卫生计生事业指明了方向。2018年的关键是要让使这些改革政策落地、生花、结果。具体来说，实施路径可分为以下几个方面：

首先，我国实施分级诊疗制度建设是遵循医学发展客观规律的好政策，实现这一政策目标必须要有内、外部条件和实施路径相配合。要从资源配置源头上着手，对大型医院的规模进行适当合理的控制，按照疑难杂症的定位对他们实施按病种付费的情况进行科学考核；从激励机制上入手，使大型医院在激励机制改革方面“舍得放”，即不是所有的收入都可以成为收益，只有符合大型医院功能定位的收入才能成为其收益；不同级别医院的收费价格也要适当拉开差距，尤其要提高不经转诊直接去大型医院就诊这类病例的诊疗费；长短结合加快基层医疗卫生机构现有全科医生水平的提高，采取强有力措施提升全科医生的执业前景，以及鼓励上级医院医生通过医疗联合体或专科联盟等形式下沉到社区，保障社区“接得住”；要修正或调整现在阻碍分级诊疗制度落地的某些政策，比如社区基本药物制度等，适当延伸处方药品种类和延长处方用药量。

其次，实施按病种收付费制度是一项具有颠覆性意义的措施，可以彻底改变医疗卫生机构固有的激励方向，即从“多收入、多收益”的激励方向转变为“固定收入下，少花费多收益”。这是一把双刃剑，一方面将会彻底强化医院的成本意识，另一方面也可能从过度医疗的一个极端转为过少医疗的另一个极端。因此，医院病史首页录入必须规范统一，信息系统要完整；对医生整体的道德修养要求相应提高，必须是病人完全委托代理人，按需治疗，否则会造成将住院费用转嫁到门诊，即全部检查好后安排入院，提早出院等不良现象，以及较先进的治疗手段、用药、耗材可能减少使用。建议实施病种收付费制度时，纳入治疗结果因素作为附加支付，以确保和鼓励提高治疗质量。

再次，鼓励发展社会办医政策的落地。通过社会办医来发展健康服务业，可以满足多层次的医疗服务需求。之前鼓励社会办医的很多政策大多停留在宏观政策层面上，社会办医相对公立医院事实上处于绝对劣势地位，它需要购地、建房、买设备，又没有日常财政补助。因此，如果真正要快速发展社会办医，需要给予超常规的政策支持，比如可在比对双方现有政策的基础上，在设备准入、床位规模等方面暂时给予社会办医优于公立医院的激励政策。同时，要控制公立医院规模的无限扩张，实行“计划生育”，真正让渡出部分办医空间。

最后，要花大力气抓合理用药管理。一方面，药品费用占医疗费用比重大；另一方面，2017年出台了仿制药一致性评价、药品招标、“两票制”、GPO、零差率等多项药品政策，但主要集中在药品生产、流通领域，瞄准的药品虚高价格。药品费用其实是由药品价格、用量、结构共同决定的，必须在药品使用后端发力，把住医生手中的笔，才能既提高治疗质量又降低不合理费用。