收付费方式改革进入DRG时间

按DRG收付费是现代化的卫生经济管理工具，是对住院病人直接管理的有效方式。去年年底，在国家卫生计生委卫生发展研究中心主办的中国DRG收付费大会上，国家卫生计生委副主任马晓伟指出，2017年是国家层面推进DRG收付费改革的第一年，要发挥收付费方式改革在医改中的杠杆作用，不断摸索和创建包括门诊、住院、社区等整个医疗体系的收付费改革。

推进DRG已成共识

“我国迎来了DRG收付费方式改革的新时代。”国家卫生计生委财务司副司长樊挚敏表示，随着医改向纵深推进，无论是总结阶段性的经验还是反思深层次的问题，都显示出医保支付方式改革是决定医改能否成功、效果能否持续的重要标识。

其实，DRG并不神秘，它的本质是一个患者的分类系统，主要是依据病例的临床相似性、资源消耗相似性，将患者划分为若干的DRG组，并按组划分标准，将多样性的医疗服务产出转化为一种相对可衡量的服务效率的模式。

樊挚敏说，我国目前的收付费方式还落后于国际进程。收付费方式改革，特别是DRG收付费方式作为世界宏观、中观、微观的经济杠杆，在调动多方力量参与医疗卫生综合改革方面，可以发挥强大的功能：通过整体打包，有利于控制医药费用的不合理上涨；收付费一体，有利于广大人民群众受益；标准统一，有利于形成全国统一的制度规范体系；分级定价，有利于促进分级诊疗格局形成；优化监管，有利于建立现代医院管理制度。“可以说，推进DRG收付费改革，发挥其控成本、降费用、保质量、提效益的作用，已成为共识。”

近年来，在借鉴国际经验的基础上，我国开始大力推广DRG支付，部分地区积极开展试点探索。财政部社会保障司副巡视员祖国英表示，财政部下一步将继续支持在全国开展DRG支付改革试点，进一步加强国际交流。在总结经验的基础上，不久的将来，DRG支付将在中国全面推开。

中国版DRG开始试点

据樊挚敏介绍，2010年10月，国家卫生计生委财务司会同国家卫生计生委卫生发展研究中心启动《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》（C-DRG）研制工作。由全国37个专业735位临床专家、200多位卫生经济、医疗保险和卫生管理专家组成的大型研究团队，经过6年多的时间，制定完成了C-DRG。

国家卫生计生委卫生发展研究中心名誉主任、中国卫生经济学会副会长兼秘书长张振忠说，C-DRG是在借鉴国际经验和我国部分省市推行DRG经验的基础上，紧密结合我国国情、医疗保障体系以及公立医院补偿机制的实际情况，所创建的一套供全国应用的公益性的收付费体系。C-DRG收付费不是一个程序，而是一整套的“1311”体系。其中，第一个“1”是指一套规范管理体系，即《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》，包括分组分册、权重分册、支付与管理分册；“3”是指3个基础工具，分别为国标版《疾病分类与代码》、临床疾病诊断规范术语集、中国医疗服务操作项目分类与编码（CCHI）；第二个“1”是指全国医疗服务价格和成本监测与研究网络、C-DRG收付费平台；第三个“1”是指费率调整和收付费政策原则，可结合当地情况谈判协商定价。

据悉，目前C-DRG收付费改革试点工作已经形成了“三+3”的格局，福建三明、广东深圳和新疆克拉玛依为试点城市，福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院和厦门市第一医院为试点医院。近期，河北省唐山、邯郸两市进入试点准备阶段。在试点基础上，将逐步力争到2019年将试点城市扩大到50个，2020年扩大到100个左右。樊挚敏说，“DRG的推进必须积极稳妥，因为试点DRG是有条件的，不是一蹴而就的事情。至少要具备4点：领导要高度重视；‘三保合一’要到位；信息化水平要上台阶；精细化管理要上水平。”

制定激励政策是关键

在试点过程中，DRG收付费方式改革存在的复杂性越来越明显：推行过程长。国际经验显示，DRG在各国的实施与应用均非朝夕之事，而是一个漫长的不断调整的过程。机制变革大：DRG与按项目收付费在机制上是一种根本性的变革，对于政府、医保、医院和患者的行为和思维方式都存在很大的影响。涉及范围广：收付费方式是连接医疗卫生服务系统、医疗保险系统、药物供给系统的纽带，在我国医疗卫生改革攻坚时期具有牵一发而动全身的作用。

“改革的复杂性势必会带来一些非预期结果。”樊挚敏指出，虽然目前已经研究制定了C-DRG收付费规范、完成了体系建设，但是规范的建设不可能一劳永逸，需要持续地修订和维护，才能不断满足实际使用和需要。下一阶段，要抓好试点，完善改革政策，引导医院和医生主动参与改革。同时，要进一步研究制定激励政策，给医疗机构提供适当的财政或非财政激励，充分调动医院和医务人员的积极性。

在张振忠看来，为了保障C-DRG的顺利实施，必须和深化医改的其他方面紧密结合。要推行以DRG为核心的综合打包付费制度，将价格与服务量的管控相结合、医保支付部分与病人自付部分相结合、住院收付费与门诊部分相结合等。建立与医改目标相一致的薪酬体系，消除医务人员的创收压力，让医务人员安心、专心从事医疗技术服务。未来医院的增收在于成本管理、提高效率，在推行DRG收付费方式改革中，要同步建立以提高医疗服务质量、提高技术水平、加强专业与学科建设动力为目标的绩效考核体系。公开、透明、持续、动态地推进改革，DRG一定要实现分组公开、权重公开、基础费率公开；同时希望C-DRG能够成为支付和收费领域的“百度地图”，大家在使用过程中共同完善它、提高它。

DRG收付费改革是一项涉及整个卫生行业的系统工程，对于卫生信息的基础建设、卫生标准的统一规范、医疗机构的诊疗行为、以成本为核心的动态价值调整机制的形成，都将起到积极作用。正如马晓伟所说：“需要进一步增强紧迫感和责任感，凝聚力量，凝聚智慧，攻坚克难，在收付费改革试点上不断进步，逐步形成可复制、可推广的收付费改革路径和模式。”