双抗与阿司匹林联合低分子肝素钠治疗进展性脑梗死疗效对比研究

鞠德仁，郑咏梅，李青，杨晓慧

（高安市人民医院神经内科，江西 高安 330800）

进展性脑梗死属于急性脑梗死的一种，在全部脑梗死中占据13%～20%[1]。在发病后7 d内经临床干预病情仍然进行性加重，治疗难度大，致残率与致死率很高。探究有效的治疗方式可有效提升患者生存率与预后效果。本次研究将100例进展性脑梗死患者作为研究对象，对比双抗与阿司匹林联合低分子肝素钠治疗的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 从2015年1月～2017年6月期间本院接诊的进展性脑梗死患者中抽取100例随机分为对照组与研究组。对照组50例，男30例，女20例，年龄52～86岁，平均（68.2±3.4）岁，脑干梗死、基底节区梗死、丘脑梗死、颞或额等皮层梗死分别15例、23例、2例、10例；研究组50例，男28例，女22例，年龄52～85岁，平均（68.0±3.2）岁，脑干梗死、基底节区梗死、丘脑梗死、颞或额等皮层梗死分别14例、21例、3例、12例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义。本次研究经医院伦理委员会授权进行。

纳入标准：入选患者与中华医学会第十八次全国神经病学学术会制订的诊断标准相符[2]，具有神经功能缺损症状，经头颅CT或磁共振检查确诊，不具有溶栓指征。排除标准：严重肝肾功能异常；本次研究药物禁忌证；凝血功能异常；严重高血压；精神障碍；非自愿患者。

1.2 方法 对照组给予阿司匹林联合低分子肝素钠治疗。阿司匹林肠溶片（呼伦贝尔康益药业有限公司；国药准字H15020766）口服，100 mg/次，每天1次，低分子肝素钠（进口药品：意大利 ALFA WASSERMANN S.p.A.；注册证号：H20090247）皮下注射，4 250 U/次，每天1次。

研究组患者给予双抗治疗。阿司匹林肠溶片用法同对照组，氯吡格雷（进口药品：法国 Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb SNC；注册证号：H20080268）口服，首次使用300 mg/次，然后75 mg/次，每天1次。全部患者治疗时间为14 d。

1.3 研究指标

（1）治疗前与治疗7 d、14 d后不同组别患者脑梗死面积与美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。NIHSS分数为0～42分，分数越高，患者神经功能缺损越严重。

（2）临床疗效。根据第六届全国脑血管病学术会议纪要评估[3]，显效：NIHSS降低＞70%；有效：30%≤NIHSS降低≤70%；无效：未达到以上标准。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

（3）出血事件发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据统计，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前与治疗7 d、14 d后不同组别患者脑梗死面积与NIHSS评分 治疗前不同组别患者脑梗死面积与NIHSS评分差异无统计学意义，治疗7 d、14 d后脑梗死面积均有所缩小（P＜0.05），NIHSS评分均有所降低（P＜0.05），但研究组脑梗死面积显著小于对照组（P＜0.05），NIHSS评分显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 不同组别临床疗效对比 研究组临床总有效率显著高于对照组（χ2=4.336，P＜0.05），见表2。

2.3 两组出血事件发生情况对比 研究组出血事件出现率显著低于对照组（χ2=4.891，P＜0.05），见表3。

3 讨论

当前临床上通常认为进展性脑梗死发病机制为在动脉硬化状态下，血小板发生聚集形成白色血栓，并且活性增强，凝血机制被启动，将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，结合红细胞形成红色血栓，导致动脉管腔狭窄，管腔狭窄或闭塞更为严重，梗死区逐渐扩大[4-5]。治疗关键在于最短时间内将缺血区脑灌注恢复，尽可能缩小梗死范围，保护脑组织正常功能，减慢细胞凋亡速度[6]。在临床上溶栓通常为进展性脑梗死治疗的首选方式，但是对于已经超过溶栓时间窗以及不具有溶栓意愿的患者需要使用抗血小板聚集药物[7]。

表1 治疗前与治疗7 d、14 d后不同组别患者脑梗死面积与NIHSS评分对比（±s）

表1 治疗前与治疗7 d、14 d后不同组别患者脑梗死面积与NIHSS评分对比（±s）

注：与治疗前相比，aP＜0.05；与治疗7 d后相比，bP＜0.05

组别研究组对照组t值P值脑梗死面积（cm2）NIHSS评分（分）例数50 50治疗前3.74±1.08 3.69±1.09 0.230 0.818治疗7 d后2.32±0.84a 3.00±0.73a 4.321 0.000治疗14 d后1.42±0.30ab 2.28±0.42ab 11.782 0.000治疗前25.36±1.33 25.40±1.29 0.153 0.879治疗7 d后18.14±1.63a 22.31±1.52a 13.230 0.000治疗14 d后13.63±1.30ab 18.55±1.48ab 17.661 0.000

表2 不同组别临床疗效对比

表3 两组出血事件发生情况对比[n（%）]

本研究中，治疗7 d、14 d后研究组脑梗死面积显著小于对照组（P＜0.05），NIHSS评分显著低于对照组（P＜0.05），提示双抗治疗可促进脑梗死面积的缩小与患者神经功能的改善；研究组临床总有效率显著高于对照组（P＜0.05），出血事件出现率显著低于对照组（P＜0.05），表明该种治疗方式可提升临床效果、减少出血事件。阿司匹林可减少铁介导的氧自由基导致的过氧化物损伤，维持血管内皮细胞功能的完整性，减少血小板聚集，抗血栓形成。另外，该药物能通过抗氧化反应抑制二氧化硅诱导脂质过氧化以及DNA链断裂，保护细胞功能。但有研究人员认为，在患者急性期缺血卒中发病48 h内口服阿司匹林能提升抢救成功率，减少复发，但在进展性脑梗死治疗中阿司匹林的应用效果并不理想，血小板数量的增加对治疗效果改善作用不大，反而可能增加不良反应[8]。低分子肝素钙抗凝血、阻滞补体系统与白细胞趋化，减少内皮细胞通透性，将致病因子中和，防止自由基损伤细胞，并且皮下注射的用药方式安全方便，对血栓延伸进行抑制，维持侧支正常的循环血流，降低脑梗死复发率[9]。其与阿司匹林的联合使用能够拮抗血小板的凝集，逆转病情，加快神经功能恢复速度。氯吡格雷属于二磷酸腺苷受体阻滞剂，具有以下功效：阻断二磷酸腺苷结合血小板受体以及其介导的糖蛋白活化，抑制二磷酸腺苷导致的血小板聚集，预防血栓；对血小板的二磷酸腺苷受体功能进行修复，缩短血小板存活时间；结合血红细胞，缓解低渗现象，改善血黏度与供血状态；对二磷酸腺苷造成的血小板活化扩增进行阻断，阻滞其他受体激动剂形成的血小板聚集；对血小板二磷酸腺苷的作用是不可逆的，可对血小板的整个生长周期造成影响，在坚持用药的情况下抑制效果逐渐提升，然后逐渐达到稳定状态。研究资料显示[10-11]，氯吡格雷可显著减少巨噬细胞和斑块中脂质细胞生成量，增加平滑肌细胞数量，巨噬细胞分泌的金属蛋白质酶可破坏斑块纤维帽，使其趋于破裂，而分泌细胞基质和斑块纤维帽中包含平滑肌细胞，提升斑块的稳定性。将其与阿司匹林联合使用，可增强抗血小板聚集与活化能力，改善患者血流状况与神经功能缺损。与阿司匹林联合低分子肝素钠相比，效果更好。李兰红等学者研究认为[12]，使用阿司匹林联合氯吡格雷治疗的观察组进展性脑梗死患者治疗总有效率高达92.00%，显著高于使用阿司匹林联合低分子肝素钠治疗的参照组的79.00%（P＜0.05）。本次研究与其具有一致性。

综合以上内容，与阿司匹林联合低分子肝素钠相比，双抗治疗进展性脑梗死在缩小梗死面积、改善神经功能、提升治疗效果、减少出血事件上具有优势作用。