快速康复理念下梗阻性结肠癌一期切除吻合的护理体会

李春梅

（临沂市中医医院，山东 临沂 276000）

梗阻性结肠癌（OCC）由腔外转移淋巴结或腔内环形生长的肿瘤压迫、填塞所致，约有10%的结肠癌患者发生OCC，肿瘤晚期OCC发生率较高，病因与遗传、基础疾病、居住环境、饮食习惯等相关。OCC属于闭襻型梗阻，多见于左半结肠，主要原因为左半结肠弹性较差、肠壁薄、口径小、肠内容物较为干燥。发生OCC后肠腔明显变窄，且肠蠕动减慢、肠壁血供异常，肠腔内压升高，不能顺利、及时通过肠内容物，严重时可引起肠梗阻、肠缺血、肠穿孔、肠坏死或休克，加重慢性消耗与机能损伤。切除吻合术是治疗OCC的主要方法，能及时解除梗阻与切除肿瘤、改善肠壁血供，可延长生存时间，目前5年生存率已达到60%左右[1]。本文分析了快速康复理念下OCC一期切除吻合手术的护理体会，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选本院肛肠外科2014年6月～2016年6月收治的59例OCC患者。纳入标准：表现为腹胀、排便障碍、腹痛、脓血便、食欲减退、消瘦、停止排气或排便、便秘、恶心呕吐、贫血、腹泻，以粪性呕吐物为主，腹部积液、膨胀，腹部触及肿物、可见蠕动波，肠鸣音消失或亢进，水电解质失衡、营养不良，症状具有可逆性与间歇性特征。结合灌肠造影、彩超、X线、直肠指检、CT、结肠镜及大便隐血等检查诊断，远端及近端肠管血运良好、色泽正常，吻合口通畅、可实现无张力吻合，均接受一期切除吻合术。排除标准：肠坏死、腹膜炎，肠道严重污染、减压灌洗效果不满意，肠壁炎症、水肿、充血严重，休克、肠腔高度扩张，血红蛋白＜9 g/L者。

将59例分为快速康复理念护理组（FR组）、常规外科护理组（RS组），FR组31例，RS组28例。FR组男20例，女11例，年龄35～76岁，平均年龄（59.8±4.6）岁；TNM分期：Ⅱ期12例，Ⅲ期15例，IV期4例；肿瘤分型：未分化癌3例，乳头状癌10例，腺鳞癌2例，息肉恶变2例，管状腺癌5例，黏液腺癌9例；不完全梗阻24例，完全梗阻7例；病灶部位：乙状结肠4例，回盲部2例，脾曲结肠3例，降结肠5例，升结肠6例，横结肠9例，肝曲结肠2例。RS组男19例，女9例，年龄33～77岁，平均年龄（59.2±4.8）岁；TNM分期：Ⅱ期11例，Ⅲ期14例，IV期3例；肿瘤分型：未分化癌2例，乳头状癌11例，腺鳞癌1例，息肉恶变3例，管状腺癌6例，黏液腺癌5例；不完全梗阻22例，完全梗阻6例；病灶部位：乙状结肠5例，回盲部1例，脾曲结肠1例，降结肠6例，升结肠5例，横结肠8例，肝曲结肠2例。FR组、RS组资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 RS组 术前2～3天给予流质食物、服用抗生素，术前1天禁饮禁食、口服药物导泻、给予清洁灌肠，常规留置胃管。术后6小时内保持半卧位，给予吸氧，保持胃管、尿管、引流管通畅，肠蠕动恢复、肛门排气、体征稳定时安排OCC患者适当进食，术后4～5天拔除尿管、术后3～5天可拔除引流管，肛门通气后将胃管拔除。

1.2.2 FR组 术前2～3天告知切除吻合术意义、护理环节与康复计划、麻醉与预后等，纠正误解，让患者做好心理准备，减少心理刺激与创伤，避免烦躁、情绪激动、睡眠紊乱。术前1天提供高蛋白流质食物、口服抗生素与维生素K1、给予静脉补液，术前晚口服碳酸氢钠、氯化钾、氯化钠混合液，给予灌肠、清洗肠道[2-3]。用等渗盐水减压灌洗肠道时保证动作轻柔，夏季用常温液体冲洗肠腔，冬季用37℃左右的液体冲洗肠腔，在液体中加入庆大霉素与甲硝唑，尽量将灌洗时间缩短，放置胃管，禁饮2 h、禁食6 h。术中控制输液量，并加热输入的液体，注意保暖，减少不必要暴露，室内湿度为45%～60%、温度为24～26℃。关腹前对腹腔进行彻底冲洗，冲洗液温度为40℃左右，关腹后给予负压引流，术毕前0.5 h给予罗哌卡因[4]。麻醉清醒后将胃管拔除，生命体征恢复平稳后将体位调整为半卧位，通过听音乐、交谈、进食、翻身等帮助放松心情，采用多模式镇痛，如给予止痛剂、摇高床头、分散注意力及给予安慰等。保证病房环境舒适、和谐、良好，床单位干燥整洁，术后6小时鼻饲温糖水、咀嚼适量口香糖，术后2天根据Hb水平鼻饲全力等营养液，补充微量元素、氨基酸、葡萄糖、维生素及电解质，术后3天经口进食烂粥、鱼汤烂面、稀藕粉、鱼汤、米汤等食物。避免摄入高糖食物、洋葱、牛奶、豆类等易产气食物及辛辣食物，1周后给予少渣营养丰富的食物，肠道功能得到改善后可提供普食，保持营养均衡，不宜摄入油腻食物。术后当天指导OCC患者在床上练习抬臂、协助翻身、活动四肢，术后1天拔除尿管，尽早训练下床或床上排便。术后1天协助坐起床沿、沿床边活动，在病房内走动[5-6]。如体温＞38.5℃，需及时进行降温处理；鼓励深呼吸与有效咳嗽，保证各种管道处于畅通状态，保持手术切口干燥，及时更换渗液渗血敷料，发现局部皮肤发生皮炎或红肿时，需及时处理，预防切口感染、尿路感染、吻合口瘘、肺部感染、压疮、出血、腹水等并发症[7]。出院时告知OCC患者注意饮食卫生、饮食及生活起居规律，保持积极心态、戒烟戒酒，避免摄入坚硬、生冷食物，饭后不宜进行激烈活动，出现腹胀或腹痛等症状时需及时复诊。

1.3 观察指标 随访1年，对比FR组与RS组OCC患者的康复效果与预后情况，预后情况评估指标包括远处转移、局部复发、并发症、死亡。采用CARES―SF量表评估康复效果，该量表共59个条目，5个评估维度，量表评分越高则康复效果越差[8-9]。

1.4 统计学方法 本研究采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 康复效果 FR组CARES-SF量表各维度评分均低于RS组（P＜0.05），FR组的康复效果较好，见表1。

表1 康复效果Table1 Rehabilitation effect

2.2 预后情况 RS组远处转移、局部复发、并发症与死亡率均高于FR组（P＜0.05），FR组预后情况优于RS组，见表2。

表2 预后情况[n（%）]Table2 Prognosis[n(%)]

3 讨论

OCC病理生理、解剖结构特殊，起病隐匿、呈渐进性发展，多发于乙状结肠与直肠交汇处，可导致大量粪便、细菌积存在结肠内，尽早实施切除吻合手术可及时解除梗阻与根治肿瘤[10]。相对于二期及三期手术，一期手术能及时重建肠道，避免多次开腹及回纳肠管，减少护理干预工作量，减轻患者痛苦与经济负担，在一期手术中应运用护理措施减少肿瘤消耗与应激反应、解除肿瘤转移，加快康复、改善康复效果与预后情况。本文比较了常规切除吻合术护理与快速康复理念下的手术护理对OCC患者康复效果、预后情况的影响，证实运用快速康复手术护理的FR组CARES-SF评分较低，随访1年无1例死亡，并发症率为22.58%、复发率为12.90%、转移率为6.45%，死亡率、并发症率、复发率及转移率均低于RS组，可认为快速康复手术护理能改善OCC切除吻合手术的术后康复、预后效果。快速康复理念属于新兴医学护理理念，以人性关怀及康复护理作为医疗护理目的。在快速康复手术护理理念下实施护理干预，能缩短禁饮与禁食时间，优化肠道准备，增加术前准备的舒适感，降低心理上的应激反应，使术前物质准备与思想准备变得充分，减少切除吻合风险，保证手术的安全性[11-12]。强调术后尽早给予营养支持与恢复肠蠕动，主张术后尽快拔除留置的管道，避免术后早期运动、锻炼受到限制，能促进机体血液循环与增加肺活量，减少并发症与病死率，加快康复速度。