基于DRGs和RBRVS的临床科室绩效奖金计算方法浅析

郭美珍

多年来以科室收支结余来分配奖金的分配模式，在刺激医院各个科室增收节支的积极性和提高医院的经济效益上发挥了重要作用。但这种奖金分配模式，难以反映各科室特点及实际工作情况,不能体现医院不同岗位的工作差异及劳动强度,从而不能充分调动医护人员工作积极性。2017年1月24日，资源社会保障部、财政部等四部门颁布了《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》(人社部发〔2017〕10号文)，指出医疗行业培养周期长、技术难度高、责任担当重、职业风险大。建立符合医疗行业特点，体现以知识价值为导向的公立医院薪酬制度，是深化医药卫生体制改革和事业单位收入分配制度改革的重要内容，对增强公立医院公益性和确立公立医院激励导向，调动医务人员的主动性、积极性、创造性，推动公立医院事业的发展，都具有重要意义。次强调医务人员个人薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩[1-3]。

绩效方案的设置需以效率优先、兼顾公平、经济效益与社会效益同步发展的原则。通过制定绩效考核方案, 实现奖金能够体现医务人员劳动价值、劳动量、岗位风险性,不断加强医疗技术, 改善医疗服务质量, 在经济效益增长的同时实现医院的社会性和公益性目标[4]。

我院结合人社部发〔2017〕10号以及医院战略发展，以按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)和资源消耗相对价值比率(RBRVS)为理论基础,经过近一年的历史数据收集,反复测算,集中评价建立了以工作量为核心的绩效分配方案,新方案的实施在激发员工工作积极性、减少人力资源成本、提高工作效率、控制耗材等方面起到明显的作用[5]。

1 DRGs与RBRVs的理论概述

DRGs是根据患者疾病的严重程度 、治疗方法复杂程度以及医疗资源的消耗程度等诸多因素，将住院患者分成若干组。DRGs研究成果于上世纪七十年代末期，开始用于试点医院费用的支付，对不同科室出院病例进行分类，其定价依据为同一类别的病例组合在不同医院出现类似的住院时间和医疗成本，即对医疗服务标准化，比较不同医院的成本水平或费用支付，可用于医院的服务能力、质量水平和效率。主要适用于医院评价，特别是医疗机构的住院部门，可用于有床位临床科室的工作量评价，还可单独评价医生的工作量，但不能用于医技部门工作量的评价，亦不适合用于门诊或诊所。

DRGs是一种既考虑疾病严重性和复杂性又考虑医疗资源的使用强度和医疗需要的病例组合系统，在进行病种风险评价时，需要多种专业人员如计算机工程师、统计专家以及其他不同专业和不同学科的临床医生共同参加，对不同治疗方式设置不同的操作编码(ICD-9)，不同疾病类型也设置不同诊断编码(ICD-10)，再依据个体特征差异如年龄分段 、体重 、并发症、伴随症状等信息进行病种分类，可进行成本核算。通过核心病种管理可促进医院服务能力标准的提升，同时对病种成本核算提供可靠依据，达到更客观地评价医务人员的价值。DRGs具体方法为依据分组数据，计算出各组权重、组数、费用消耗指数、病例组合指数(Case Mix Index，CMI)、时间消耗指数、中低风险组病死率。在能力维度评价方面，指标有DRGs组数、总权重数以及CMI值，评价的内容分别是病种广度、出院患者的疾病难度水平和住院服务总产出；在效率维度评价方面，指标有时间消耗指数和费用消耗指数，评价内容分别为治疗同类疾病消耗的间和费用；在质量维度评价方面，指标为中低风险组病死率，评价的内容为质量管理水平。有研究发现以CMI为核心的学科绩效评价模式，在保证医疗质量的前提下，可实现提高疑难危重病人收治率 、缩短平均住院日及控制费用。当然，DRGs需要使用分组器分组，因此既对信息系统要求较高，对医生配合编码的要求也高[6]。

RBRVS即Resource-based relative value scale的缩写，是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医师劳务费用的方法，主要是根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用[7]。1989 年美国总统签署法律并于1992 年生效，国内学者也在1992年就对此评价工具高度关注[8]。将医疗保险改为了基于 RBRVS 的支付系统，以CPT-4(Current Procedure Terminology4)即美国医学会的现行诊疗操作码第4版为编码体系应用相对系数作为计价，RBRVS予医生每个操作程序一个相对价值(Relative Value Unit，RVU)，RVU的判定按照每一项操作的资源成本确定，成本细分为三个独立因素：一是医生劳务相对点数，这部分又分为工作负荷、教育训练和执业风险；二是执业成本系数，这部分又分成器械类点数和非器械点数；三是 职业风险系数[9]。RBRV具体算法为RBRV=(医生劳动投入总量)(1+不同专科的相对医疗成本指数)(1+专科训练成本的年金指数)，此评估体系主要目的是衡量出不同医疗项目的相对资源投入量，反映医生的技术含量、劳动强度和风险的劳动价值系数，是学科中有关医疗服务能力的评价依据。因此，RBRVS可作为一个比较公平、多维度评价医务人员工作量的方法， 该方法既考虑到同专业之间工作量的可比性，又考虑了跨专业工作量的可比性，被证明是较好的医务人员工作量评价工具和方法，并作为医院内部的绩效奖金计算重要依据[10]。

2 前期准备

2.1 划分考核单元

我院根据科室业务特性及适用评价指标不同，将考核单元分为三大组：第一组是病房考核单元，适用DRGs评价指标，它是以工作量指标考核结果及引进DRGs评价的质量考核结果作为分配依据对病房业绩进行评价及分配；第二组是门诊各科室，不适用DRGS评价指标，主要通过接诊人次和劳务服务量等工作量指标和质量考核指标作为分配依据对门诊业务进行评价与分配；第三组为除上述两组外的急诊，麻醉及医技等不适用DRGs评价的考核单元；各大组按组内岗位人员及系数的分布进行考核单元绩效总额的分配。

2.2 设定岗位分配系数

岗位分配系数是同量工作下的分配差异,分医、护、技、药、管5大系列,每个系列又根据各岗位的责职、技术难度及劳动强度按与风险等确定不同的分配系数。运用德菲尔法(Delphi Technique)原理[11]，将系数分配的初稿，分发到各科室收集意见，然后将意见进行综合在科主任及护长例会上充分讨论，最后在职代会上通过。以下为医生及护理系列系数。

2.2.1 医生系列 划分为七档，一档为医院战略重点科室病房岗位系数2.0，二档为产科病房及重症医学科病房、急诊科岗位系数1.9，三档为术科病房岗位系数1.8，四档为儿科、感染科等内科劳动强度大的病房岗位系数1.7，五档为内科其他病房岗位系数1.6，六档为儿科门诊、妇科门诊等劳动强度大的门诊科室的岗位系数1.5，七档为其他门诊岗位系数1.4。

2.2.2 护理系列 也划分为七档，按有无夜班, 专科技术难度大小, 工作强度高低, 工作流和繁简及院感要求的高低等划分，系数由1.4～0.8构成。

2.3 收集整理原始数据

历史数据的准确性和完整性是确保测算结果有效的坚实基础。我院采用在运营系统中导出12个月的历史数据, 然后对收集后的历史数据进行梳理、分析,再利用统计学原理进行校验，找出异常数据, 对明显错误数据进行剔除,保证数据的准确性。历史数据主要包括各科室本科执行的收入和工作量的明细，如诊金、药品、材料、手术、化验、检查等项目和出院人次等。数据导出来后进行分类汇总：手术科室分出手术收入，其他劳务收入，总收入和剔除药品耗材的收入。非手术科室分为总收入和剔除药品耗材的收入，其他劳务收入。

2.4 发放项目调研表

向全院临床科室发放项目调研表，收集各种医疗项目的执行人数、耗时、系数等情况(见表1)，由各科客观的填写，计算出RBRVS点数，发放给相关主管部门与科室一起讨论确认。

城市规划尤其要遵循可持续发展的思想，在保证城市本身经济得到发展的同时也不能忽视生态效益，做到经济与生态的相互协调，相互促进，实现二者的共赢。

表1 项目调研表

3 测算过程

3.1 获取DRGs权重及CMI值

临床科室依据主诊断、次要诊断、并发症、主要诊疗操作、患者性别、年龄对病种分组，质控科再通过分组对病案首页进行统计，依据患者的疾病严重度、治疗方法的复杂度以及医疗资源的消耗度等诸多因素，计算出每个住院科室的DRGs权重,并根据DRGs得出提供各科室的值, CMI(Case Mix Index，CMI)是DRGs分组数据依据的病例混合指数是基于疾病诊断分组DRGS,用于评估医院收治患者疑难程度的指标。某DRGs权重=该DRGs组内病例的例均费用/全体病例的例均费用；某科室的工作权重=Σ(该科室某DRGs权重×该DRGs病数)；某科室的CMI=Σ某科室的工作权重/该科室的全部病例数[12]。

3.2 按不同的考核单元进行考核指标测算

这里主要以病房考核单元为例。病房考核单元分为手术科室和非手术科室两个考核单元，分别确定不同的考核指标，制定绩效奖金公式进行测算。

3.2.1 手术科室考核指标计算 手术科室以出院工作量、手术工作量、其他劳务工作量作为考核指标。科室考核分值=(出院工作量权重+手术权重+其他劳务工作权重)×科室平均岗位系数。科室平均岗位系数=(住院医生人数×住院医生系数+住院护士人数×住院护士系数)/(住院医生人数+住院护士人数)。

各项得分值占比，应根据医院的具体情况进行设置，需考虑体力消耗、工作时间、脑力付出、技术难度、精神压力、医疗风险基准项目的质量要求使之更能充分体现医务人员劳动价值、劳动量、岗位风险性[13]。

出院工作量的考核指标计算。由于出院病例在疾病严重程度、是否手术、手术级别、并发症、治疗效果等方面的差异，各科室出院人次数的可比性差，为了客观评价住院服务绩效，引导科室发展收治疑难重症的能力、提高医疗效率和医疗质量[14]，我院选用了基于DRGs为基础的出院人次相对价值的评价方法， 由于DRGs总权重数反映住院服务总产出，包含了工作量、折旧和物耗，因此在考核出院工作量时将药品耗材占比剔除，如以下公式：考核出院工作量=该科当期实际出院工作量的DRGs总权重×(1-药材占收入比)；出院工作量得分=该科考核出院工作量×60分/Σ各组考核工作量；例如：神经外科的DRGS总权重为1 043.67，药材占比为41.89%，欠费金额为0，则：考核出院工作量=1 043.67×(1-41.89%)≈606；出院工作量得分=606×60分/ 10 305=3.53。

表2 各项指标的占比情况

手术工作量和其他劳务工作量采用RBRVS分值进行考核，RBRVS综合考量了医疗投入、责任风险和技术难度等因素，对不同的医疗项目设定不同的考核标准[15]，这种做法不仅可以激发员工的积极性，还在一定程度上降低医疗成本。

手术量的考核指标计算：按医院核定的各手术项目RBRVS分值与工作量，结合CMI进行考核。手术量考核分值=Σ手术项目基础分值×技术系数×难度系数；手术项目基础分值=耗用人力×耗用时间；技术系数=1+三级手术加成率×三级手术占比+四级手术加成率×四级手术占比；三四级手术加成率根据医院的不同情况设定。

难度系数：以该组出院病例的平均CMI为基准，基准以下的难度系数为1，基准以上的难度系数=科室CMI/组平均CMI。科室手术工作量得分=科室手术量考核分值/Σ该组手术工作量考核分值×20分。

其他劳务工作量的考核计算：考核诊察、治疗、护理、注射等科内执行项目RBRVS总分值。其他劳务工作量考核分值=Σ劳务类工作量×核定分值;核定分值=耗用人力×耗用时间；科室劳务工作量得分=科室劳务工作量/Σ劳务工作量合计×20分。

3.2.2 非手术科室考核指标测算 出院工作量、其他劳务工作量。根据考核指标和科室平均岗位系数得出科室考核分值，手术科室考核分值=(出院人次分值+其他劳务工作分值)×科室平均岗位系数。计算方法同手术科室。

3.3 根据考核指标分配绩效

依据年度预算指标中当月该组可分配的工作量绩效，按科室考核分值分配出各科室实际的绩效。当月工作量绩效=科室工作量分值/工作量分值合计×当月工作量总绩效。

4 绩效奖金分配方案效果与作用

新绩效方案经过近一年的测算与实施,反应良好。在实施后的第一季度，平均住院日和住院费用得到控制，各科室间的收入结构也发生了变化，检查化验比率有所降低，劳务类项目收入增加。实践证明把工作量和绩效考核相挂钩, 能够体现按劳分配，充分体现医护人员劳动的技术难度，风险程度及人力成本等因素，提高医院员工的凝聚力和亲和力。从而促进单位健康快速发展，实现医院社会效益和经济效益双赢的局面[16]。