低钾型周期性瘫痪发作间期的肌电图运动诱发试验特点☆

董亮艳 李芳 潘宗 拓炜 陈景云

低钾型周期性瘫痪患者处于发作期时临床上诊断不难。但实际上，有很多患者在就诊时常处于间歇期，肌力及血钾已完全恢复，即使高度怀疑，也缺乏客观证据，有时只能等待再次发作，因此给临床诊断带来困难[1]。国内外研究表明，肌电图运动诱发试验（exercise test,ET）可以在发作间期检测出患者的异常，且特异性高[2-3]。本文通过对我院的HOPP发作间期患者进行ET检查，探讨其临床价值及相关病因分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 纳入标准 ①临床已确诊的HOPP患者；②进行ET检查时临床疑诊，经过其他辅助检查排除、鉴别等追踪后最终确诊为HOPP的患者；③所有患者在进行ET检查时均处于发作间期。

1.1.2 排除标准 ①进行ET检查时临床疑诊，经过追踪后排除了HOPP，确诊为其它疾病（格林-巴利综合征、短暂性脑缺血发作等）；②尚处于发作期，肌力、血钾未完全恢复的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 对象与分组 收集宁夏医科大学总医院及心脑血管病医院2017年1月至2018年5月期间符合纳入标准的患者27例为病例组：男21例、女6例，年龄 20～55(30.88±11.23)岁；对照组为健康志愿者 27例，男 21例、女 6例，年龄 20～50(30.57±9.98)岁，与试验组性别、年龄均匹配。

1.2.2 检测方法 所有研究对象均为笔者操作检查，保证了检测方法的同一性，按照CMAP标准测定方法，选取右侧尺神经进行检测。使用美国尼高力Nicolet肌电/诱发电位仪，记录电极为表面电极，置于小指展肌远端肌腹和肌腱；刺激电极为鞍状电极，置于距腕横纹2～3 cm，尺侧腕屈肌腱内侧或外侧，找到最佳刺激点，逐渐增加刺激强度，引出最大CMAP后，再增加20%～30%强度（超强刺激）。测量时保持电极片位置固定，并排除其他干扰因素。

1.2.3 快速运动方法 选择小指展肌的进行快速运动。患者坐位放松后，令患者尽力外展小指，给予相同的阻力，使小指展肌快速剧烈收缩。运动45 s后休息15 s，如此进行5个循环的运动，共5 min。

1.2.4 测量指标 运动前波幅（基线水平）、运动后即刻、运动后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min测定CMAP负相波波幅。计算运动前后波幅的变化率。波幅变化率=(运动后波幅-运动前波幅)/运动前波幅×100%。即：波幅升高率为正值，波幅降低率为负值。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0对数据进行分析，检验水准α=0.05，可信区间选择双侧。计量资料采用x±2s描述，统计检验两组间采用t检验，重复测量数据采用重复测量设计方差分析。

2 结果

试验中考虑到由于ET检查本身为诱发试验，与患者抵抗阻力的配合程度及当天的身体状况均有关，存在检查误差现象，在研究中部分患者（8例）进行了隔天重复检测，记录其波幅较低数值。

2.1 对照组波幅变化正常值范围（x±2s）对照组运动后即刻波幅轻度升高，波幅变化率为15.7%±5.5%（4.7%～26.7%），即正常波幅升高范围为26.7%以内。随后波幅降低至基线水平以下，降低幅度较小，多数在30 min后不再降低，开始有回升趋势，平均在90 min～120 min内回复至基线水平。波幅变化率为-18.9%±5.0%（-8.9%～-28.9%）即正常波幅降低范围为-28.9%以内。

2.2 两组不同时间点波幅变化率及曲线 两组比较，病例组和对照组的CMAP波幅变化率差异有统计学意义（P=0.000），同时发现随着测量时间的推移CMAP波幅变化率也有差异（P=0.000），经分析，CMAP波幅变化率存在组别与测量时间之间的交互效应（P=0.000）。病例组运动后即刻波幅轻度升高，波幅升高率与对照组比较差异无统计学意义（P=0.313），运动后15 min两组波幅均小幅度降低，波幅降低率仍无统计学差异（P=0.087），病例组在运动后 30 min、60 min、90 min、120 min波幅仍持续降低，同一时间点与对照组比较差异均有统计学意义（P=0.000）。从曲线看，病例组在15～30 min时间段波幅降低幅度较大，与对照组拉开距离，在30～120 min波幅降低幅度稍平缓,检测期间（120 min 内）无回升（见表 1、图 1）。

图1 两组不同时间点波幅变化率曲线

3 讨论

低钾型周期性瘫痪是骨骼肌离子通道病，发病时骨骼肌细胞膜无法正常去极化，导致兴奋性异常而影响正常收缩。该病经常于剧烈运动、寒冷、饱餐等诱发因素后发病，近年来国内外研究[1-5]表明，ET较其他诱发试验（如冷诱发、自行车运动等）对于发作间期患者的诊断特异性高，因为此方法能记录到细胞膜兴奋性的整个变化过程[4]，且操作方便、安全无创。

本研究中，病例组与对照组正常人比较，CMAP波幅变化率有差异，且两组间CMAP波幅变化率与测量时间之间存在交互效应。从波幅变化率曲线来看，两组患者的运动前CMAP基线相同，运动后即刻波幅均轻度升高，两组间波幅升高率无差异，目前对其升高原因国内外尚不清楚；运动后15 min两组波幅均开始出现降低，至30 min后两组波幅降低程度明显加大，两组比较出现了差异，后在 60 min、90 min、120 min各时间点正常组CMAP变化率逐渐回升至正常基线，而病例组在120 min之内持续降低无回升，波幅变化率两组间逐渐加大。因此在临床中HOPP患者行ET检查的检测时间应至少大于30 min。

在本研究对象中，病例组中有6例患者为ET阴性，检测发现波幅降低率在正常值范围内，与正常人相同在60 min～120 min内逐渐回升，因此导致病例组的标准差值增加，如排除ET阴性的患者，病例组波幅降低曲线更明显。在对照组中出现1例ET阳性，像病例组患者一样波幅持续降低无回升，丁则昱等[3]研究发现健康人也可出现部分变异，约占8%。同时本试验发现，健康人回复至基线水平的时间多数在90 min后，很少有60 min内回复至基线水平的，这与丁则昱[2]、刘海玲[6]等研究结果50 min内回复至基线水平不一致，笔者将会在以后研究中进一步扩大样本量做进一步研究。

目前国内大多数医疗机构以北京协和医院的CMAP波幅降低率33%为异常判断标准。在刘明生[1]一文中，采用ROC曲线分析，采用30%CMAP波幅下降作为界值时较为合适，其诊断周期性瘫痪的敏感度达87.5%，特异度达93.7%。笔者将会在以后的研究中进一步分析讨论。

表1 两组不同时间点波幅变化率（%）（x±2s）

近年来众多文献报道离子通道病 （包括低钾型周期性瘫痪、高钾型周期性瘫痪、正常血钾型周期性瘫痪、先天性肌/副肌强直）均可出现ET异常[6-7]。本试验只研究了低钾型周期性瘫痪患者，曾遇到1例疑诊为HOPP患者，行ET检查后为异常，后经过追踪再次发病后经过测血钾和心电图等其他检查，最终确诊为高钾型周期性瘫痪，因此不符合纳入标准，已剔除。本研究最初选择符合纳入标准的病例时，有一些神经肌肉病（如格林-巴利综合征、重症肌无力等）疑诊为HOPP患者，行ET检查后结果为正常，后来经过作者追踪其他检查后，得知最终确诊为其他神经肌肉病，此类患者不符合纳入标准，也已剔除，但同时反映了ET检查特异性高，对于神经肌肉病的鉴别能起到一定作用。