早期识别狼疮肾炎活动风险的研究进展

鲁盈 韩梅 严小倩

鲁盈，主任中医师（二级），博士生导师，国家中医药管理局“十二五”重点专科——浙江省立同德医院肾病科科主任。现任中华中医药学会肾病分会名誉副主任委员、中国中西医结合学会肾病分会常委、浙江省中医药学会常务理事、浙江省医学会风湿病分会副主任委员、浙江省中西医结合学会风湿病分会和肾病分会副主任委员、浙江省医学会肾病分会常委、浙江省医师协会肾脏病分会和风湿病分会副会长等职；从事肾脏和风湿免疫性疾病临床和科研工作30余年，擅长慢性肾病、急/慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、系统性血管炎、类风湿性关节炎等疾病的中西医结合诊疗，对疑难危重病症具有丰富的临床救治经验；主持和参与国家自然科学基金、国家科技部“十一五”、“十二五”科技支撑计划项目、国家中医药管理局、省科技厅和省中医药管理局等课题20余项，获省市级科研成果奖15项，在国内外学术期刊上发表论文50余篇。

狼疮肾炎（lupus nephritis,LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见且严重的脏器损害，其病死率是普通狼疮的2倍[1]。约50%～80%的SLE患者会出现明显肾脏受累，占我国肾活检中继发性肾病的首位病因。尽管随着多种新型免疫抑制剂的研发与应用，LN的近期缓解率极大提高，但LN病情复杂多变、治疗难度大、复发率高（30%～60%）[2]，是导致终末期肾功能衰竭最重要的源头疾病。早期识别LN病情复发并给予及时治疗，能大大改善患者的临床预后。

然而，在长期的LN维持性治疗中，早期识别LN活动风险并非易事，目前国内外尚无特异性的评判标准。肾活检是判断LN肾脏活动性病变的金指标，但限于有创性难以重复检查，目前临床常用的评判指标仍然是尿常规、24h尿蛋白定量以及血肌酐等，常显得滞后。那么有哪些指标的出现具有LN活动风险警示作用呢？本文就近年来的研究进展综述如下。

1 传统临床指标

来自日本的一项单中心队列研究共纳入423例SLE患者，平均随访周期长达25.9年，有31.9%的患者出现了1次以上的复发，其中LN患者132例，42.2%出现复发；40.0%的复发患者出现在病程10年以内，青少年患者复发频率相对较高；根据疾病初发症状的logistic回归分析发现发热、皮疹、关节炎及血小板减少是病情复发的危险因素，且76.3%的LN初发患者在复发时会出现相似的临床症状[3]。另一项针对LN患者（均经肾穿刺确诊）超过20年的临床研究发现，249例随访患者中有81.1%患者出现至少1次肾性复发，年龄＜30岁、淋巴细胞减少、血沉及C反应蛋白（CRP）升高、肾病理表现为弥漫增殖性以及停用免疫抑制剂均与肾脏复发密切相关[4]。国内具有代表性的研究出自北京协和医院，经过对260例SLE患者6年的随访研究显示，SLE患者1、3和5年生存率分别为98.4%、95.5%和93.8%，随着病程延长靶器官损害逐渐加重（从基线时13.4%增加到第6年的28.4%）；在随访期间有125例患者共出现了227次病情复发，其中居首位的是肾性复发（30.4%）；多种统计学分析证实有2种潜在的疾病复发预测因素，即发病年龄＜18岁和基线靶损害[5-6]。

还有一项有意义的研究来自意大利，重点观察了血清anti-dsDNA水平与疾病复发的相关性，在长达15年临床研究中共纳入334例SLE患者，其中120例完成了整个随访研究，发现59.4%的复发患者在复发前6个月已出现血清anti-dsDNA水平升高＞20%、50%患者升高＞50%、34.7%患者升高＞100%；进一步对64例出现anti-dsDNA升高≥50%，但未出现活动性临床表现的患者进行了干预，发现15例接受了干预性治疗的患者在随后的6个月中没有发生疾病复发，而49例没有干预治疗的患者中16例（32.6%）出现复发，显示当血清anti-dsDNA水平升高≥50%时复发风险增加[7]。

在不同的治疗药物对LN复发风险的研究显示：初始诱导治疗选用何种免疫抑制剂与复发并无明显相关性；但维持治疗期的用药对疾病复发却有一定的影响，一项对928例LN患者（其中Ⅱ型3.5%、Ⅲ型45.6%、Ⅳ型42.9%、Ⅴ型8.0%）的随访研究[（44.14±17.34）个月]报道[8]，缓解期采用吗替麦考酚酯治疗者较采用硫唑嘌呤（12.6%vs 19.5%，P＜0.05）、环磷酰胺者复发率低（12.6%vs 27.8%，P＜0.05），使用硫唑嘌呤与环磷酰胺之间无统计学差异[3]。

上述研究结果仅显示了易导致病情复发风险的临床表现，但临床需要更为直接的能够早期发现病情已经活动并预判疾病即将复发的指标。因此，近年来，不少学者对一些新型血清和尿液的生物标志物进行分析探讨。

2 血清生物标志物

2.1 IL 目前已有许多T、B淋巴细胞因子被发现与LN 活动相关，如 IL-6、10、12、17、18、23、34 等[9-14]。IL-6在SLE发病中关键的作用是诱导B淋巴细胞成熟、增殖分化为产生抗体的浆细胞[15]，而IL-17在SLE发病中通过诱导多种细胞产生细胞因子和趋化因子，募集中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等炎症细胞浸润靶器官而造成损害[16]，IL-17还可与 TNF-α、IFN-γ 发生促炎症协同作用[17]。LN活动期患者血清IL-6和IL-17水平明显高于非活动期患者[14]，且IL-17与肾脏疾病活动指数呈正相关，经过治疗后随着病情好转IL-17水平明显下降[18]。这提示血清IL-6和IL-17可作为LN活动的生物标志物。

2.2 TNF TNF也称B细胞活化因子（BAFF）。B淋巴细胞刺激因子蛋白（BLyS）和增殖诱导配体（APRIL）均属于TNF家族。它们能为B细胞发育提供营养，激活B细胞并维持它们的激活状态。活动性LN患者肾小球BLyS和APRIL的基因均呈高表达[19]，它们的血清水平在有肾脏病变的SLE患者中亦明显升高[20-22]。有研究发现活动性LN患者的尿BLyS和APRIL水平均明显升高，进一步说明它们是LN病情活动的生物标志物[23]。

2.3 Fractalkine（FKN） FKN是CX3C家族趋化因子的唯一成员，能够诱导淋巴细胞的活化与定向迁移，是介导肾脏单个核细胞浸润的重要因素[24]，在肾病患者肾内炎症细胞聚集中起主导作用[25-26]。Yoshimoto等[27]研究发现，FKN在Ⅰ型和Ⅴ型LN肾小球中未表达，在Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型LN肾小球中表达明显增强。重症LN患者血液中FKN mRNA和蛋白表达水平均明显高于轻型LN患者[28]。笔者团队研究亦显示活动性LN患者血FKN水平高于非活动性患者，与尿红细胞、血肌酐、抗核抗体滴度呈正相关（结果待发表），提示血FKN与LN活动密切相关。

3 尿液生物标志物

血清生物标志物虽然稳定，但更趋向于代表全身性疾病活动。尿液来源于肾脏，能更直接地反映肾脏局部的病变，并且尿液标本易于反复留取，因此该领域的研究更为活跃。

3.1 单核细胞趋化因子1（MCP-1） MCP-1是一种炎症趋化因子，在急性炎症条件下能趋化单核细胞和T淋巴细胞聚集于病变部位。LN小鼠和LN患者肾组织均可检测到高表达的MCP-1 mRNA[29-30]。研究发现，活动性LN患者尿MCP-1水平明显升高，且尿MCP-1水平不受全身性非肾性SLE活动的影响[31]。尿MCP-1水平与肾脏组织学病变相关，增殖型（Ⅲ型、Ⅳ型）LN患者尿MCP-1水平明显高于Ⅴ型患者，且经免疫抑制剂治疗后水平明显下降[32-33]。值得关注的是，有研究发现尿MCP-1水平在肾性复发前2～4个月已出现增高，且难治性LN患者存在持续高水平的尿MCP-1水平[34-36]。笔者团队研究发现LN患者尿MCP-1水平与肾病理活动性病变呈正相关：“白金耳”病变（r=0.430，P＜0.05）、细胞性新月体（r=0.405，P＜0.05）、活动性评分（r=0.352，P＜0.05）[37]。由此可见，尿MCP-1是一项判断和预测LN肾脏活动性病变的指标。

3.2 肿瘤坏死因子样凋亡的微弱诱导剂（TWEAK）TWEAK主要由单核细胞和巨噬细胞产的TNF超家族成员的一员[38]，通过其受体Fn14介导，调控细胞的增殖、凋亡及炎症的发生，该受体存在于多种肾细胞，如足细胞、肾小管上皮细胞和肾小球系膜细胞。研究发现，LN患者尿中TWEAK水平活动期明显高于稳定期，且在肾性复发前4～5个月上升，并在复发后持续升高，其与血TWEAK水平之间并没有明显的相关性，提示具有较好的肾脏特异性，并较传统活动性指标（C3、C4和抗ds-DNA抗体）有更高的灵敏度（0.50）和特异度（0.90）[39-40]。研究还发现，TWEAN与Fn14的相互作用，可以诱导与疾病活动相关的细胞因子/趋化因子如IL-6、MCP-1和IP-10的产生，从而使得炎症反应进一步放大[41]。

3.3 血管细胞黏附分子1（VCAM-1） VCAM-1是一种广泛存在于血管内皮细胞、平滑肌细胞、骨髓基质细胞及成纤维细胞等细胞表面的黏附分子。研究发现，LN患者血清和尿VCAM-1水平与疾病活动度有很好的相关性[42-43]。Abd-Elkareem等[44]研究显示，Ⅲ型、Ⅳ型或Ⅴ型LN患者存在较高水平的尿VCAM-1水平。笔者团队研究发现尿VCAM-1水平与LN肾脏活动性病变密切相关（ROC曲线：特异度0.667，灵敏度0.967，AUC 0.853±0.051），且在肾性复发16周前已开始升高，复发时100%患者尿VCAM-1水平均明显升高（结果待发表）。由于LN基础病变是血管炎，有理由相信尿VCAM-1将成为LN肾性活动/复发有价值的预测指标。

3.4 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL） NGAL又称lipocalin-2，是载脂蛋白超家族的一员。目前NGAL已被确定为急性肾损伤的生物标志物。Suzuki等[45]研究发现增殖型LN患者中尿NGAL水平明显高于膜性患者。Brunner等[46]在比较儿童SLE组与幼年特发性关节炎（JIA）组的尿NGAL水平时发现，LNSLE组患儿尿NGAL水平明显高于JIA组。另有研究发现，活动性LN患者尿NGAL水平高于非活动性LN患者，其水平随着治疗而下降，随访中发现尿NGAL水平在LN肾性复发前3～6个月开始升高，在预测肾性复发方面尿NGAL优于抗-dsDNA抗体[47]。

3.5 其它 如尿干扰素诱生蛋白10（IP-10）水平与LN疾病活动相关，IV型LN患者尿IP-10 mRNA水平明显高于其它病理类型[48]；Rovin等[49]报道了尿脂联素（APPN）与LN活动性病变相关，并在随访中发现尿APPN水平在肾性复发前2个月开始升高。

4 小结

LN一旦起病便呈发作与缓解相互交替的临床过程，影响肾脏长期预后的往往不是确诊时的病情活动程度，而是多次反复的急性病变累积所致的慢性病变。因此，有效预测LN活动风险，防范疾病复发，是改善LN预后的重要措施。虽然一些长期大样本的临床研究对LN病情复发风险进行了有意义的探索，遗憾的是这些指标大多只能提示病情复发的风险，仍然缺乏能早期发现病情活动迹象并预判疾病复发的精准指标。血/尿生物标志物的研究发现了大量早期病情活动性指标，但是具体而单一的指标很难全面反映LN这样复杂而多变的疾病活动风险，同样未能找到一项理想的预测指标。因此，如何将两者有机融合，探寻早期识别LN活动性病变，并准确预测疾病复发风险仍然是临床面临的难题。