肝胆管结石微创技术应用新进展

2018-09-10产喜伟

医学食疗与健康 2018年3期

产喜伟

【摘要】肝胆管结石属于胆管结石中的一种，其结石的部位主要在分支胆管中，一般和肝外胆管的结石并存。结石会造成胆管内部形成阻塞，进而影响胆功能的正常发挥，后期还极易引发急慢性的并发症状，也相应提升了手术治疗的难度。临床中关于肝胆管手术的研究不断深入，微创技术是近年来在该领域干预效果较好的一种手术方式，近年，关于微创技术在肝胆管结石患者中的应用研究还在继续进行，并且取得了一些新进展。本文针当前肝胆管患者治疗中常用的三种微创技术进行分析，通过简要介绍各治疗方法的优劣，为治疗该症的广大医务工作者提供一些工作建议。

【关键词】肝胆管；结石；微创技术；进展

【中图分类号】 R5

【文献标识码】A

【文章编号】2096-5249（ 2018） 03-167-02

肝胆管结石又称为肝内胆管结石，主要是由于胆道内的细菌感染或者胆汁停留在胆管时间较长，导致胆汁中的大分子物质凝结形成结石【1】。临床上常采用B超检查方式观察肝内胆管呈现钙化结石样影像【2】。肝胆内部形成的结石虽然会导致内部形成阻塞，但是在早期并不会出现明显的临床症状，只有经过超声检查才会观察到胆管阻塞的情况，随着病程延长，后期胆管系统才会逐渐出现结石增生【3】，并引发胆汁性肝萎缩或脓肿【4】，该病症的临床表现具有多样性，因此要及时予以手术治疗。随着医疗技术的发展，微创技术在胆管取石手术中获得广泛应用。较之于传统手术，微创技术的手术位置更为灵活，且创面更小，更加利于后续的康复。但是由于不同治疗方法自身特点也不尽相同，医务工作者应当明确手术利弊，根据患者自身特点选择最佳治疗方案。

一、腹腔镜肝部分切除术

（一）手术过程

腹腔镜肝部分切除术，是指除去病变肝部组织和肝管的手术。根据患者的病变程度，可以选择进行非解剖式或者解剖式进行对病变部位进行切除。目前，较多肝切除术都是在腹腔镜引导下进行的。手术时会在患者肚脐右方2厘米处建立观察孔，并以腹中线肝下边缘2厘米处、锁骨中线肝下边缘2厘米处作为操作孔，同时使用超声刀对病变肝区进行离断操作【5-6】。该手术非常适用于尾状叶、左三叶、右三叶、肝中叶等肝部的切除【7】。纵观国内关于肝切除术的疗效报道，行切除术的治疗效果要明显优于非手术方式，但是临床实践发现，传统肝脏切除术对患者免疫功能方面的损害較大，且不利于术后恢复，患者出现并发症的可能也相对较大【8】。自1996年首例肝左外叶切除术成功以来，由于手术风险较大，相关医疗器械有待完善，该手术相关研究发展十分缓慢【9】。随着医疗器械的不断发展，相关治疗技术的不断成熟，腹腔镜肝脏切除手术也被应用与肝脏恶性及良性肿瘤的切除中，且取得了较好的干预效果。

（二）适应症及手术注意事项

随着相关研究的不断推进，对于腹腔镜手术的适应证等方面的研究也更加完善，具体为：肝内胆结石病症；无需胆管整形；肝内病灶部位出现纤维化萎缩情况；或病灶位置虽没有出现纤维化萎缩的情况，但是同时伴有胆管狭窄且结石无法全部取出，手术受限，病灶部位于患者肝脏左叶或者右下页部分【10】。手术时，为了保证手术疗效，应当注意以下方面内容：首先，该治疗方式对于病例的选择有要求，病灶位于左肝或者右侧肝脏前叶较为适宜；其次，在术前探查时，如果患者第一肝门显露良好则可以为手术的成功奠定良好基础；再次，进行肝脏切除时，必须要保证相关手术器械准备完善，特别是保证相关止血设备到位；最后，医者应具备有效处理肝外胆管结石的能力。

二、纤维胆道镜取石术

传统手术方式在在术后出现结石残留的概率较大，且传统手术的局限性以及盲目性都较大，还会引起胆管、胆道以及十二指肠等部位损伤【11】。纤维胆道镜取石技术能够根本上改善传统手术存在的问题。有研究显示，该治疗方法能够使结石残留率下降至3%以下，且相关研究显示纤维胆道镜取石效果远胜于术后经T管窦道纤维胆镜取石技术，该治疗术对于肝内胆管取石的手术选择也有指导意义【12】。

（一）纤维胆道镜取石术在术中的应用

纤维胆道镜取石术在术中的应用也是其主要的治疗形式，有报道指出，采用纤维胆道镜取石术能够显著降低胆管残石的概率，且将该手术方式与肝脏部分切除术结合能够显著提升清除结石的效果，对于提升患者治疗效果有重要意义【13】。主要是以为，医者可以利用纤维胆道镜直观探查患者肝内及胆外结石情况，还可以确定是否出现结石及蛔虫的残留，特别是对于肝内胆管部位比较狭窄，难以探查的部分是否有新生物的存在。且在使用纤维胆道镜取石技术进行治疗时，可以缩短胆道镜使用的时间，这样以来，也有利于降低术中出现感染的几率【14】。除以上优势外，医者还可以利用纤维胆道镜对患者病灶位置进行全面探查，同时结合相关影像学检查结果，为患者选择最佳的手术方式还能辅助医者为患者选择适宜的术式，进而从根本上提升治疗效果，尽可能降低手术风险【15】。

（二）纤维胆道镜取石术在术后的应用

术后采用纤维胆道镜病灶进行探查，能够改善结石残留以及术后再发的情况，所以在常规取石手术之后，为了保证治疗效果，应当使用纤维胆道镜进行常规检查。通常情况下，该种检查应在术后5周左右的时间进行，利用纤维胆道镜能够清楚查看各级胆管情况，特别是对于狭窄部位的情况及黏膜的病变也能清楚看到【16】。如果发现残余结石，还能明确结石的大小、形状以及具体位置，利于后续结石的清除。纤维胆道镜技术对于提升胆道结石患者的治愈率具有重要的研究价值，在后续治疗中，还可以根据患者具体情况，采用联合施治的方式最大限度的提升治疗效果。

三、多种微创技术的联合使用

肝内胆管结石患者的病情一般较为复杂，单独使用某一种外科手术方式一般很难彻底清除结石，随着对胆管结石疾病的相关研究的不断深入，多种微创技术联合使用的治疗方式也取得更加广泛的应用【17】。对患者进行取石手术前，可以联合使用十二指肠镜技术进行经内镜逆行性胰胆管造影，借此对胆道病变情况做出初步判断，术中可以使用纤维胆道镜手术结合常规外科手术方式对结石进行清除，术后，采用纤维胆道镜技术对残余结石以及病灶情况进行探查【18】。这种多种微创技术联合使用的方式，能够使医者制定最适于患者的治疗方式，这样以来，不仅能减轻患者痛苦，还能保证干预效果，所以在后续研究中可以就如何进一步规范多种治疗方式的配合运用展开后续研究。

四、当前肝胆管结石治疗中相关问题评述

對于肝胆管结石患者的治疗，旨在彻底清除结石，以保证胆管功能的正常发挥。临床实践中发现，纤维胆道镜等取石技术更适用于对术后残留结石以及再生结石进行清除，而对于患者肝胆管结石的整体处理而言，还应该在常规外科手术的基础上联合使用多种干预方式进行治疗【19】。在具体治疗方案的确定过程中，应当根据患者病变程度、近期病程变化情况以及合并症情况，结合患者自身的身体状况以及医院自身卫生条件，医疗器械等专业设备实际情况为患者制定个性化的治疗方案【20】。此外，还应根据患者全身状况选择最佳手术时机，以保证最优干预效果，唯有如此，才能充分发挥各干预方法的优势，也更加利于患者最佳治疗效果。

展望

由于肝胆管结石类型多样，对于该病的治疗仍主张以开腹取石手术为主，微创技术本身也在临床实践过程中不断的改进及完善。由于该技术具有手术创口小、患者承受痛苦小，且术后恢复较快的优势，其在临床中已经获得较为广泛的应用，并在不断的研究实践中获得一些新的进展，微创技术也凭借其显著的优越性为更多患者的康复提供技术支持。随着数字化人体技术的不断完善，有望将其引入临床手术的治疗中。在治疗过程中，充分利用腹腔镜与内镜技术的优势进行干预治疗，能够大幅扩展该疾病的适应证，随着远程遥控技术的发展，还能实现各医疗单位资源共享，患者也能获得更好的治疗。

参考文献：

[1]兰涛，付立平.微创技术在肝胆管结石诊治中应用进展[J]大家健康（下旬版），2016，10（9）：295-295

[2]刘永合.肝胆管结石微创技术应用新进展Ⅱ】淮海医药，2017，35（2）：244-245.

[3]何念军浅析微创技术联合钬激光治疗肝内胆管结石[J]中外健康文摘，2014，（19）17 -17

[4]戴以文.探讨微创技术在肝胆外科手术中的应用价值[J]临床医药文献电子杂志，2016，3（19）：3761-3761，3764

[5]王金鹏，刘双，潘毅诚等肝胆管结石外科治疗进展[J].当代医学，2016，22（29）：4-5，6..

[6]钱言，孙礼侠肝内胆管结石的外科治疗进展[J]医学研究杂志，2015，44（3）：171-174.

[7]张亮经皮经肝胆道镜的应用现状与进展[J].河南外科学杂志，2014，（6）：81-82.

[8]何小东，刘乔飞肝胆管结石病的诊断与治疗[J].中华消化外科杂志，2015，14（4）：275-279.

[9]尚敏杰，张成武肝内胆管结石的微创治疗进展[J]肝胆胰外科杂志，2016，28（5）：436-438.

[10]陈启生，陈烈欢，朱应昌等软硬镜联合在治疗肝胆管结石中的应用[J].实用医学杂志，2017，33（13）：2245-2246.

[11]方驰华，鲍苏苏，范应方等数字化微创技术在精准肝胆管结石的应用[J]中国数字医学，2012，07（1）：4-7.