益气活血方联合四联疗法治疗幽门螺杆菌阳性的慢性萎缩性胃炎的疗效及对胃蛋白酶原的影响

王永增 马艳荣 刘玉生 司雁菱 张建博 孙岭

摘要 目的：探讨益气活血方联合四联疗法治疗中医辨证为脾胃气虚血瘀型的幽门螺杆菌（Hp）阳性胃体为主型慢性萎缩性胃炎（CAG）的疗效及对胃蛋白酶原（PG）、炎性反应因子的影响。方法：选取2013年5月至2016年10月唐山工人医院收治的Hp阳性CAG患者87例，随机分为观察组（n=45）和对照组（n=42）。对照组采用四联疗法治疗，观察组采用益气活血方联合四联疗法治疗，2组分别于治疗前（第0天）及治疗后（第40天）进行PG检测。统计2组临床疗效，比较2组PG和炎性反应因子水平的变化。结果：治疗后，观察组治疗有效率84.44%，显著高于对照组的64.29%（P<0.05）；治疗后2组PGⅠ含量和PGⅠ/PGⅡ均显著高于治疗前（P<0.05或P<0.01），且观察组显著高于对照组（P<0.05或P<0.01）；治疗后2组PGⅡ含量均较治疗前无明显变化（P>0.05），且2组间差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后2组IL-6、TNF-α、CRP均显著低于治疗前（P<0.01），且觀察组低于对照组（P<0.01）。结论：益气活血方联合四联疗法能改善Hp阳性CAG患者的主要临床症状，增强胃黏膜的分泌功能，提高血清中PG的含量，降低炎性反应因子水平，安全有效，值得临床推广应用。

关键词 幽门螺杆菌阳性；慢性萎缩性胃炎；益气活血方；四联疗法；胃蛋白酶原

Abstract Objective：To discuss the effects of Yiqi Huoxue Fang combined with quadruple therapy on chronic atrophic gastritis （CAG） of helicobacter pylori （HP） positive stomach body in the type of spleen and stomach qi deficiency and blood stasis type diagnosed by Chinese medicine discrimination and its effects on pepsinogen （PG） and inflammatory factors.Methods：A total of 87 cases of Hp positive CAG admitted and treated in Tangshan Workers′ Hospital from May 2013 to October 2016 were randomly divided into experimental group （n=45） and control group （n=42）.The control group was treated with quadruple therapy，and the experimental group treated by Yiqi Huoxue Fang combined with quadruple therapy.PG test was performed before treatment （day 0） and after treatment （day 40） in the two groups.The clinical curative effect of the two groups and the changes of PG and inflammatory factors were compared.Results：After treatment，the effective rate of the experimental group was 84.44%，which was significantly higher than 64.29% of the control group （P<0.05）.After treatment，PGⅠ content and PGⅠ/PGⅡ were significantly higher than those before treatment （P<0.05 or P<0.01），and the experimental group was significantly higher than the control group （P<0.05 or P<0.01）； the contents of PGⅡ in two groups had not significantly changed compared with those before treatment （P>0.05），and there was no difference between the two groups （P>0.05）； after treatment，IL-6，TNF-α and CRP of the two groups were significantly lower than those before treatment （P<0.01），and the experiment group was lower than the control group （P<0.01）.Conclusion：Yiqi Huoxue Fang combined with quadruple therapy can improve the main clinical symptoms of Hp positive CAG patients，enhance the secretion of gastric mucosa，improve the content of PG in serum and reduce the level of inflammatory factors，which was safe and effective and worthy of clinical application.

Key Words Helicobacter pylori positive； Chronic atrophic gastritis； Yiqi Huoxue Fang； Quadruple therapy； Pepsinogen

中图分类号：R256.3；R259文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.018

慢性萎缩性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG）是一种常见的慢性消化系统难治性疾病，发病因素复杂，主要与幽门螺杆菌（Helicobacter Pylori，Hp）感染及自身机体免疫反应有关，以胃黏膜慢性炎性反应，腺体萎缩、数目减少，或伴肠上皮化生，或有异型增生病变为特征。CAG被认为是一种癌前病变，是胃癌发生的重要一环[1]，而Hp感染是CAG发生及继续向肠化、癌变发展的主要因素，目前尚无特效治疗方法，中医药治疗慢性萎缩性胃炎具有独特的优势[2]。国内外常用的治疗方法是根治Hp及补充消化酶等对症治疗，但是随着Hp耐药性的增加及抗菌药物不良反应日益突出，Hp根除率逐渐下降，影响了对CAG的疗效。有研究表明[3]，在三联疗法基础上加含铋剂的四联疗法对Hp阳性CAG疗效显著。中医学认为，CAG属于“胃脘痛”“痞满”等范畴，CAG患者病久入络，外邪侵袭，寒伤中阳，致脾胃气虚，气运无力，瘀血内阻，应以益气活血为治则。研究表明[4]，益气活血能够改善患者的痞满、胃痛等主要症状，能有效提高患者的临床治愈率，缓解疾病进展。四联疗法联合用中药治疗，能降低Hp耐药的发生率，改善病变黏膜血液循环，促进炎性反应吸收黏膜恢复。本研究采用益气活血方联合四联疗法治疗中医辨证为脾胃气虚血瘀型的Hp阳性胃体为主型CAG，疗效明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年5月至2016年10月唐山工人医院收治的Hp阳性胃体为主型CAG患者87例，将所有患者随机分为观察组（n=45）和对照组（n=42），观察组患者中男25例，女20例，平均年龄（56.7±11.9）岁，平均病程（5.4±2.3）年，胃黏膜萎缩程度：轻度11例，中度24例，重度10例。对照组患者中男23例，女19例，平均年龄（57.9±13.6）岁，平均病程（6.1±2.1）年，胃黏膜萎缩程度：轻度11例，中度22例，重度9例。2组患者性别、年龄、病程和胃黏膜萎缩程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 符合中华医学会制定的《中国慢性胃炎共识意见（2012年，上海）》CAG诊断标准[5]者；经13C-尿素呼气试验检测Hp阳性者；均经胃镜和病理切片确诊者。

1.3 纳入标准 近1个月内未接受糖皮质激素、质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitors，PPI）及抗菌药物治疗者；中医辨证为脾胃气虚血瘀者；同意签署知情同意书者。

1.4 排除标准 以胃窦为主型的CAG；病理检查为癌变或疑似癌变者；合并肝、肾等器官严重病变或精神病者；妊娠及哺乳期妇女；对本研究所用药物过敏者。

1.5 脫落与剔除标准 中途退出治疗者。

1.6 治疗方法 2组均给予奥美拉唑肠溶胶囊（山东罗欣药业集团股份有限公司，国药准字H20033444），20 mg/次，2次/d；枸橼酸铋钾颗粒剂（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H10900086），220 mg/次，2次/d；阿莫西林胶囊（广州白云山制药股份有限公司广州白云山制药总厂，国药准字H20067450），1 000 mg/次，2次/d；左氧氟沙星片[第一三共制药（北京）有限公司，国药准字H20000655]，200 mg/次，2次/d。四联疗法口服（1～10 d）根治Hp。对照组予以枸橼酸铋钾220 mg/次，2次/d（第11～40天）口服；观察组采用益气活血方中药（第11～40天）口服。益气活血组方为：黄芪20 g、党参10 g、炒白术10 g、陈皮12 g、炙甘草6 g、焦三仙各10 g、当归10 g、丹参20 g、延胡索10 g、三七粉3 g（所有中药均为江阴天江药业有限公司产小包装颗粒剂）温水冲服，1剂/d，分早晚2次。治疗前（第0天）及治疗后（第40天）均分别进行相关症状、体征评分，检测胃蛋白酶原PGⅠ和PGⅡ含量及血常规、肝功、肾功等指标，治疗期间禁止饮酒、禁止口服其他抗生素、其他胃药及影响实验结果的药物，禁食生冷辛辣刺激性食物等。

1.7 观察指标 采集2组患者治疗前后晨起空腹静脉血5 mL，1 000 r/min离心10 min分离血清待测，采用乳胶增强免疫比浊法检测2组患者血清中胃蛋白酶原（Pepsinogen，PG）PGⅠ和PGⅡ含量；采用全自动免疫分析仪检测2组血清中白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、C-反应蛋白（C-reactive Protein，CRP）等炎性反应因子水平。

1.8 疗效判定标准 参照《慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2011年天津）》中医症候疗效判定标准[6]评价患者的临床疗效，临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%；显效：主要症状、体征明显改善，95%<疗效指数≥70%；有效：主要症状、体征明显好转，70%<疗效指数≥30%；无效：主要症状、体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30%。所有症状均分为无、轻、中、重4级，在主证分别记0、2、4、6分，在次证分别记0、1、2、3、4分。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.9 统计学方法 采用SPSS 18.0软件对上述所测数据进行统计学分析，计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后和组间比较分别采用配对t检验和独立t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床有效率比较 治疗后观察组治疗总有效率显著高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 2组治疗前后胃蛋白酶原含量比较 治疗前2组间PGⅠ、PGⅡ含量和PGⅠ/PGⅡ比值差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后2组PGⅠ含量和PGⅠ/PGⅡ均显著高于治疗前（P<0.05或P<0.01），且观察组显著高于对照组（P<0.05或P<0.01）；2组PGⅡ含量均较治疗前无明显变化，且2组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 2组治疗前后炎性反应因子水平比较 治疗前2组炎性反应因子水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后2组IL-6、TNF-α、CRP均显著低于治疗前（P<0.01），且观察组低于对照组（P<0.01）。见表3。

3 讨论

CAG是胃黏膜腺体发生病变的一种慢性消化道疾病，主要由胃黏膜上皮遭到Hp反复损害导致，有报道[7-8]慢性萎缩性胃炎Hp感染率高达70%～90%以上，Hp感染可加重胃黏膜的炎性反应，同时促进CAG向肠上皮化生、上皮内瘤变发展，与慢性胃炎的发生发展密切相关。CAG主要临床表现为上腹部胀痛、嗳气、食欲减退、消瘦、乏力、贫血等，症状无特异性，病理表现多见于胃黏膜腺体萎缩、肠上皮化生和异型增生等。CAG临床分为2个类型，以胃体黏膜萎缩为主型，主要表现为PGⅠ降低或PGⅠ/PGⅡ降低，和以胃窦黏膜萎缩为主型，PG可正常。我国CAG患病率较高，占所有慢性胃炎20%以上[9]，CAG病程长且症状反复发作，治疗难度大，目前国内外推荐使用奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素三联法根除Hp，但是在我国，Hp对克拉霉素的耐药性较高，常使用耐药性低且价格低廉的左氧氟沙星代替克拉霉素。由于Hp耐药性的出现，在三联疗法的基础上加用含铋剂减少抗生素的用量以降低Hp对三联药物的耐药性[10]。

奥美拉唑可抑制H+-K+-ATP酶的作用，能快速抑制机体胃酸分泌，已经广泛应用于治疗慢性胃炎、胃泌素瘤等消化系统疾病中[11]；阿莫西林是一种β-内酰胺类抗生素，能够与Hp胞质膜上靶分子蛋白结合，使细胞壁缺损，从而穿透细胞膜行使杀菌作用[12]；左氧氟沙星是喹诺酮类抗生素，通过抑制细菌DNA合成杀灭细菌[13]；枸橼酸铋钾为胃黏膜保护剂，同时具有杀灭Hp的作用[14]。CAG常伴有脾虚或胃阴虚，因虚致瘀，气滞血瘀，中医学中有“胃为腑，属阳，得阴始安，宜用甘平濡润；脾为脏，属阴，得阳始运，宜升宜运”的理论，宜以益气活血治疗CAG[15]。益气活血方由黄芪、党参、当归、丹参等组成，方中黄芪、党参、当归补益气血，活血通络；炙甘草益气滋阴，通阳复脉；焦三仙补脾益胃，消谷消痞；陈皮、白术健脾利水，健胃温中；延胡索行气止痛；丹参、三七活血化瘀止血；诸药合用，共奏补益脾胃、益气活血之功效。本研究结果表明，治疗后观察组治疗有效率显著高于对照组，治疗期间无明显相关不良反应发生。说明益气活血方联合四联疗法能有效改善中医辨证为脾胃气虚血瘀型的Hp阳性CAG患者的主要临床症状，且小包装颗粒剂冲服，剂量易掌握，服用方便，患者依从性好，治疗CAG安全有效，经济方便。

PG含有PGⅠ和PGⅡ 2个亚型，PGⅠ是由胃底和胃体部腺体的主细胞和黏液细胞分泌，PGⅡ主要由十二指肠后部幽门腺体分泌，其水平可反映胃黏膜状态[16]。有研究表明[17-18]，CAG患者胃黏膜腺体萎缩、肠化生等病变导致PG分泌量减少，尤其是PGⅠ降低较明显，或PGⅠ/PGⅡ降低，所以PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ可作为治疗CAG疗效评价指标。本研究结果显示，治疗后2组PGⅠ含量和PGⅠ/PGⅡ均显著高于治疗前，且观察组显著高于对照组；2组PGⅡ含量均较治疗前无明显变化。说明益气活血方联合四联疗法能改善Hp阳性胃体为主型CAG患者胃黏膜的分泌功能，促进胃黏膜修复，提高血清中PG的含量。CRP是一种急性反应相关蛋白，IL-6和TNF-α为炎性反应细胞因子，三者均参与各种慢性炎性反应疾病、肿瘤的发生发展，在CAG中可对患者胃黏膜内皮细胞的造成损伤。本研究结果显示，治疗后2组IL-6、TNF-α、CRP均显著低于治疗前，且观察组低于对照组，说明益气活血方联合四联疗法能降低Hp阳性胃体为主型CAG患者炎性反应因子水平。

綜上所述，益气活血方联合四联疗法能改善脾胃气虚血瘀型Hp阳性胃体为主型CAG患者的主要临床症状、体征，增强胃黏膜的分泌功能，提高血清中PG的含量，降低炎性反应因子水平，疗效显著，值得临床推广应用。由于本研究的设计及资料有限，尚不明确增加益气活血方服药时间是否会进一步增加疗效，长期口服是否会出现未知的不良反应，远期观察能否降低CAG的癌变发生率，值得我们进一步研究探讨。

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