基于博弈论的医院处方外流的研究

2018-09-10朱艳娇汤少梁

中国药房 2018年21期

朱艳娇汤少梁

摘要目的：分析政府、公立醫院、零售药店三个主要利益主体间导致处方外流困难的原因及利益诉求点，扫清处方外流障碍。方法：以博弈论为视角，分析政府与公立医院之间的博弈、公立医院与零售药店之间的博弈，并提出相应的政策建议。结果：在政府与公立医院间的博弈中，从政府的预期收益看，当公立医院消极履行公开处方责任时所获的经济收益增加，政府预期收益增加，反之减小。当医院积极对待处方外流而受到奖励增加时，政府预期收益减小，但政府监管成本上升后，监管程度会减弱；从医院的预期收益看，当政府监管处方外流的管理成本增加，医院的预期收益减小。当医院消极履行处方外流责任受到惩罚增加，医院的预期收益增加。政府损失的社会效益与医院预期收益成正比。在医院与零售药店间的博弈中，从医院的预期收益看，当医院积极推行处方外流而零售药店消极对待时的医院收益增加，医院的预期收益增加；从零售药店的预期收益看，当零售药店消极对待处方外流时，零售药店收益减小，反之增加。当零售药店因积极对待处方外流而转型消耗的成本增加时，零售药店收益增加。结论：政府部门对于公立医院应制定统一的监管标准，对于医院不愿意配合处方外流的行为采取相应的惩罚措施，对于零售药店也应加强监管；卫生部门需要及时给予医院“合理”的财政补偿，积极配合医院解决运营压力的需求，鼓励医院与诊所将处方交给患者到零售药店取药；零售药店也应该加快转型，提升专业服务能力。

关键词政府；公立医院；零售药店；博弈论；处方外流；政策建议

中图分类号 R95 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2018）21-2881-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.21.01

ABSTRACT OBJECTIVE： To analyze the causes of the difficulties in prescription outflow among the three main interests as the government， public hospitals and retail pharmacies， as well as the interest claims， and clear the barriers to prescription outflow. METHODS： From the perspective of game theory， the game between government and public hospitals and the game between public hospitals and retail pharmacies were analyzed， and corresponding policy recommendations were proposed. RESULTS： In game between government and public hospital， from aspect of governments expected revenue， when public hospitals failed to perform the duty of opening prescription， the profits gained and expected revenue were increased， vice versa. The expected revenue of the government decreased when the rewards for hospitals active treatment of prescription outflow were increased； when the cost of government regulation increased， regulation degree would weaken. From aspect of hospitals expected revenue， when the regulatory cost of government regulation outflow was increased， the expected revenue of the hospital decreased. When the punishments for hospitals failure to perform their duty of prescription outflow， the expected revenue of hospitals increased. The social benefits of government losses were directly positive proportional to the expected revenue of hospitals. In game between hospital and retail pharmacy， form aspect of expected revenue of hospitals， when hospitals actively implemented prescription outflow and retail pharmacies negatively treated it， the expected revenue increased. From aspect of expected revenue of retail pharmacies， when retail pharmacies negatively treated prescription outflow， retail pharmacies gained less and vice versa. Retail pharmacy revenue increased when retail pharmacies positively treated prescription outflow and the cost of restructuring increased. CONCLUSIONS： The government formulate uniform regulation standard for public hospital， take corresponding punishment measures for hospitals unwilling to cooperate with the outflow of prescriptions， and strengthen supervision for retail pharmacies. Health departments need to provide “reasonable” financial compensation in time， actively cooperate with hospitals to solve operational pressure needs， and encourage hospitals and clinics to hand over prescriptions to patients for taking medicine. Retail pharmacies should accelerate the transformation， improve professional service capabilities.

KEYWORDS Government； Public hospital； Retail pharmacy； Game theory； Prescription outflow； Policy suggestion

在我国，解决看病难、看病贵一直是医改关注的焦点，而医药不分、以药补医被公认为是造成看病难、看病贵的关键原因[1-2]。因此，为了解决这一问题，近年来国家进行了多种形式的医药分开改革探索，其中处方外流无疑是实现医药分开的重要举措[3-4]，对政府服务于民、医院破除“以药养医”机制、零售药店发展均有益处。但是，药店在药品维度上难以承接处方外流、在价格上竞争优势弱、在药学服务上水平欠缺，这些都限制了医院处方外流的步伐[5-6]。

博弈是指两个或两个以上参与人之间的信息（信息在人们之间的分布一般是非对称的）、策略以及行动的交互作用过程。博弈论是根据信息分析及能力判断，研究多决策主体的行为发生直接作用时，以使收益或效用最大化的决策以及这种决策的均衡问题[7]。博弈论因其强大的工具性作用，已广泛应用于经济学、公共政策、心理学等领域[8-10]。

本文以博弈论为视角，分析政府与医院之间的博弈及医院与零售药店之间的博弈，探讨医院处方外流不通畅的原因，针对存在的问题以及实际情况为进一步完善医药卫生体制改革提供参考。

1 政策分析

处方外流，又称处方外配，是指患者在医院进行疾病的诊断治疗，并由医师根据治疗方案开具药品处方后，不在医院药房进行处方调配，而选择到社会药房调配处方的行为[11]。以往，在竞争日益激烈的市场经济下，药品创收是医院维持自身发展的主要方式之一，处方外流比例非常低[12]。如今，随着药品招标政策及各种方式的二次议价对药品价格的影响，使得药品利润空间变小，价格降低[13]；药品零加成政策推动医院药房由利润中心向成本中心转化，药占比指标作为公立医院评级重要考核指标推动各级公立医院必须严格控制高价药的院内处方，因此促进了处方外流至院外渠道销售[14]；“两票制”的推行使得许多药厂避开公立医院销售终端，开拓新的营销渠道；在国家相关政策的颁布等推力的作用下，亦推动了处方外流的进程。国家层面处方外流相关政策见表1（根据国家历年相关政策整理）。

然而，真正實现处方外流的过程却困难重重。由于非营利性医疗机构长期“以药养医”，即其经费除政府财政拨款外，大部分通过药品“批零”差价的收入来弥补[15]。处方外流后，药品消费不再仅限于医院，医疗机构的药房与零售药店之间有着利益之争，医疗机构的工作人员都不愿意处方流出，公立医院会寻找比原先更为隐蔽的手法限制处方外流，因此政策制定者就需要不停出台文件来改善这种弊端[16]。在公立医院没有找到适宜的营收模式之前，政策制定者和公立医院将持续地相互博弈，但这无益于药品零售终端的发展。

2 政府与公立医院之间的博弈分析

在“以药养医”的惯性下，公立医院掌握着处方药的“独裁权”，使得药品价格居高不下，政府希望通过“禁止医院限制处方外流”的制度，缓解居民看病贵的问题[17]。因此，只有当政府履行好出资、监管等职责[18]，才能使得处方外流更通畅；医院原先的发展模式过于依赖药品收入，若立刻全部拿走，公立医院会面临经营压力，依靠财政补贴不是长久之计[19]，因此公立医院倾向于消极推行处方外流。若没有改善公立医院的补偿机制，政府与公立医院之间的相互博弈会僵持不下。本部分通过讨论分析政府与医院之间的博弈，找出存在的问题。

2.1 博弈模型构建的假设

（1）假设政府和公立医院作为理性的行为主体，政府主管部门的决策有两种，一是监管处方外流，二是不监管处方外流；同样，公立医院的决策也有两种，一是积极推行处方外流，二是消极推行处方外流。

（2）政府监管处方外流的管理成本是P，不监管的管理成本是0；当政府对处方外流进行监管，公立医院积极承担公开处方的责任时，将得到政府主管部门的财政补贴与奖励是C1；公立医院为了自身经济利益，消极承担责任时，将受到惩罚是C2，惩罚归政府部门所有；政府不监管处方外流，医院的药品价格保持“虚高”，造成“因病致贫、因病返贫”等一系列严重的社会问题，政府损失的社会效益是C。

（3）公立医院在积极履行公开处方责任时，医院追求医院公益性最大化获得的声誉得益是A1，公立医院消极履行公开处方责任时，医院追求经济利益所获收益是A2（A2>A1）；如果政府主管部门不进行监督，便不会产生补贴、奖励或者惩罚。

2.2 博弈模型的构建

根据以上假设，可得到政府部门与公立医院的混合策略纳什均衡（纳什均衡是一种策略组合，使得同一时间内每个参与人的策略是对其他参与人策略的最优反应）。政府部门与公立医院的混合策略博弈结局有4种可能，即：政府部门监督，公立医院选择积极；政府部门不监督，公立医院选择积极；政府部门不监督，公立医院选择消极；政府部门监督，公立医院选择消极。政府部门与公立医院的博弈矩阵见表2。

2.3 博弈模型的分析

2.3.1 政府部门的期望收益从政府部门的预期收益函数来看，当A2增加时，β*增加，说明当公立医院限制处方外流，而且医院因此经济收益增加时，就会有更多的公立医院效仿限制处方外流，以此来获得丰厚的经济效益，此时政府部门对其进行监管的概率增加，促使医院切实推行“医药分家”，让医院和医师奉行“以满意的服务质量吸引更多患者”的生存之道。当A1增加时，β*减小，表明公立医院不限制处方外流所获收益越大，政府部门监管的概率就越小。随着新医改的深化，医院处方原有的束缚松绑，当药房变成医院的成本中心，医保费用增长受限制、药占比持续降低，处方外流变得切实可行，医院没有动力再继续成为药品销售的渠道，相应的政府部门就会降低对公立医院的监管力度。当公立医院为了处方药中“灰色利益”限制处方外流而受到监管部门的惩罚C2增加时，公立医院必然不会再过多限制处方外流，而是主动向患者提供处方，此时政府部门的监管率β*就会减小。若政府对不再限制处方外流的医院进行财政补贴与奖励C1增加时，医院获得财政支持及医护人员获得利益补偿，就会更加积极履行公开处方的责任，但是这样政府部门的监管成本上升，会致使政府的监管程度减弱，即β*减小。

2.3.2 公立医院的期望收益对公立医院的预期收益函数分析，当P增加，λ*则减小，如果政府部门对公立医院的监管成本太高，政府部门监管会不到位，医院没有动力公开处方、实施医药分开，致使λ*降低，医院不会放弃药品利益。若公立医院消极履行公开处方的责任受到惩罚C2增加时，也就是说药品在公立医院运行过程中由收入转变为成本增加，使得公立医院愿意积极推行处方外流，即λ*增加。λ*与C是正相关关系，当公立医院不主动向患者提供处方时，政府所损失的社会效益也会增加。

3 公立医院与零售药店之间的博弈分析

据艾美仕市场研究公司（IMS）的数据统计显示，处方药市场的三大渠道（医院、零售药店、第三终端）占比分别为77%、10%及13%[20]，因此无论公立医院还是零售药店，作为药品价值链的主要相关方，都不想割让自己的利益。对公立医院来说，一方面处方作为医院的经济命脉，医院不愿意放手，处方外流显然将带来经济损失；另一方面从医师的角度来看，由于医师的专业知识，了解药品质量的差异性，且医院门诊药房经营的药品质量具有保障性的特点，医院门诊药房经营品种的质量层次明显高于零售药店，因此，不愿意以增加医患矛盾的风险而让患者去院外拿药。因此，公立医院更倾向于消极推行处方外流。对于处方外流，最大的受益者将是零售药店，零售药店将直接对接大量的慢性病和重大疾病患者，其渠道价值大幅提升[21]，因此，零售药店更愿意积极对待处方外流。围绕着处方和药品，医院和零售药店的博弈也在展开。

3.1 博弈模型构建的假设

（1）公立医院与零售药店博弈双方信息是完全的，禁止限制处方外流后，两者都关注自身所能获得收益，因此公立医院有两种行为决策方式：一是积极推行处方外流，二是消极推行处方外流；零售药店的两种行为：一是积极对待处方外流，二是消极对待处方外流。

（2）首先医院主动向患者提供处方，然后由药师把关，最后由患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。当公立医院积极推行处方外流时，公立医院所获收益是R1，得到医疗保险机构及政府的补贴与奖励是B。当零售药店积极对待处方外流时，零售药店所获收益是H1，零售药店提升专业服务能力进行战略转型消耗的成本是C1。当公立医院积极推行处方外流，而零售药店消极对待处方外流时，此时公立医院获得的收益是R2，零售藥店的收益是H2（H1>H2）。

（3）当公立医院消极推行处方外流时，公立医院所获收益是D1，监管部门对公立医院进行惩罚成本是P，当零售药店消极对待处方外流时，零售药店所获收益是F1；当公立医院消极推行处方外流，而零售药店积极对待处方外流时，此时公立医院获得的收益是D2，零售药店的收益是F2（F13.2 博弈模型的构建

根据以上假设，可得到公立医院与零售药店的混合策略纳什均衡。公立医院与零售药店的混合策略博弈结局有4种可能，即：公立医院选择积极，零售药店选择积极；公立医院选择积极，零售药店选择消极；公立医院选择消极，零售药店选择消极；公立医院选择消极，零售药店选择积极。公立医院与零售药店的博弈矩阵见表3。

3.3 博弈模型的分析

3.3.1 公立医院的期望收益从公立医院的预期收益函数来看，当P增加时，即由于公立医院不配合积极推行处方外流而受到监管部门的惩罚，罚金归政府所有，因此公立医院所获收益μ*减小；当D1增加且P减小时， μ*增加，即当公立医院消极推行处方外流时，若监管部门没有对其严惩，公立医院获得收益的概率就会上升，医院更加没有动力推行处方外流；当R2增加，μ*会增加，这是因为虽然公立医院愿意将处方外流，但是最终的选择权还是在患者手中，若零售机构不够重视，不能保证药品质量，没有进行专业化的改造，患者依旧不愿意选择零售药店购药，因此处方又回流到医院。

3.3.2 零售药店的期望收益从零售药店的预期收益函数来看，若F1-F2越小（F1

4.2 加大卫生部门投入，改善公立医院补偿机制

在医药分开进程中，当药品收入从医疗机构剥离之后，医护人员获得的受益与其劳务付出不匹配，而政府部门对公立医院的投入不足，公立医院利益损失，因此公立医院就会消极推行处方外流。卫生部门需要及时给予医院“合理”的财政补偿，配合医院目前的诉求，积极配合其解决运营压力的需求，给予处方流出的补偿，鼓励医院与诊所将处方交给患者到社会药房购药。当医师从提供医疗服务中即可获得高水平的收入时，冒险寻求药品回扣等“灰色收入”的动力就会大大下降。

4.3 加快零售药店转型，提升专业服务能力

随着处方外流的推进，零售药店将成为处方外流的承接主体，但随着零售药店的服务量不断增加，当前我国传统的零售药店模式无法承接处方外流的需求，因此社会药房必须加快转型，提高专业化程度和服务质量。零售药店要想从“药品提供（卖药）”的角色认知向“药学服务（专业服务）提供”的形象建立转变，就要找准自己的定位。首先，最直观的体现就是零售药店应提供药师服务。每家药店平均拥有的执业药师数量至少保证1位，为患者提供值得信任的健康解决方案，让其享受到专业的药事服务；其次，药店执业药师应主动与医院医师建立信任关系，以及医药合作推荐患者到药店取药，向医师说明药店药师在医疗服务上的角色：遵从医师的处方给药，协助医师照顾他的病患（以帮助医师提升病患疗效与生活质量），降低医师的担心、疑虑与不信任，提供医师慢性病健康手册、购药抵用券、优惠券等，让医师可以提供更好的服务给他的病患；然后，具体到药品品类上，慢性病、常见病用药是很好的切入角度。零售药店的专业服务药師可以针对经常购买慢性病药品的慢性病患者，提供到家的“居家护理”，并由政府相关部门及药店给付药店药师“药事服务费”报酬，不但可以减少患者的就诊次数，还可以提升药店的专业服务收入。再者，零售药店可以制作宣传折页，悬挂横幅，在保证医院药品与药店药品重合度下，告知民众凭处方到药房取药的便利与好处，提供货真价实的品牌和药品体验，让患者放心购买，并给予来药店取药患者小赠品，激励患者到药店取药。

4.4 扩大宣传力度，增加患者认知度

患者购买行为是促进处方外流的重要影响因素。长久以来，患者拿到处方后到医院药房购药已经成为患者购药的既定模式。医师开药后让患者院外购药的行为往往会使得患者将其与“回扣”行为挂钩，认为这是一种违规行为。因此笔者认为，政府、医院、零售药店这三个主体应当合作增加宣传，增加患者对处方外流的认知度。此外，零售药店应当争取媒体公关报道，制作宣传片，教育民众对零售药店的专业角色与功能认识，宣传医药分开带来的便利与好处，并建立零售药店药师的亲民服务形象与认知。

5 结语

综上所述，在“以药养医”的医疗环境下，公立医院主导处方药市场格局尚未完全改变。处方外流仍难以顺利实施，政府与公立医院、公立医院与零售药店的利益博弈阻碍了处方外流的推行。本研究在假定条件下分析了政府部门与公立医院、公立医院与零售药店之间在不同约束情况下的博弈情况。结果表明，虽然国家为处方外流做了很多努力，出台了一系列政策，除去处方药中的“灰色”经济利益外，如果政府监管及投入不到位，公立医院和医师在交出处方权时利益受损，就会没有动力承担推行处方外流的责任，因此开处方容易，拿到处方困难。目前，选择在医院购药的患者还是占绝大多数，目的是对自己的健康负责。药品不同于其他商品，质量的优劣可能事关生死，因此要有绝对的质量保证，患者一般对医院药品的信任度更高，这是大多数患者愿意选择在医院买药的最主要原因。所以持处方去零售药店买药并没有成为市场趋势，零售药店也并未因此而获得任何收益，这也是医院在这场博弈中的信心所在。面对这些主体间的利益博弈，政府部门对于公立医院应制定统一的监管标准，对于医院不愿意配合处方外流的行为采取相应的惩罚措施，对于零售药店也应该加强监管；卫生部门需要及时给予医院“合理”的财政补偿，积极配合医院解决运营压力的需求，鼓励医院与诊所将处方交给患者到零售药店取药；零售药店也应该加快转型，提升专业服务能力，增加患者的认知度。

参考文献

[ 1 ] 杨永朋.“医药分开”的视角解析我国“看病贵”的难题[D].大连：东北财经大学，2011.

[ 2 ] 王贤吉，付晨，金春林，等.医药分开的内涵与实现途径探讨[J].中国卫生政策研究，2013，6（1）：36-39.

[ 3 ] 苏日古嘎.北京、郑州、广州医疗机构处方流向现况研究[D].北京：北京中医药大学，2015.

[ 4 ] 梁达，崔一民.医药分开路径探索[J].中国医院药学杂志，2018，38（9）：1-5.

[ 5 ] 卞伟湘，胡正路.医院药房如何与零售药店竞争[J].中国卫生事业管理，2004，20（7）：403-404.

[ 6 ] 吴锦.我国零售药店分级管理实施状况、困境及对策研究[J].中国药房，2017，28（1）：141-144.

[ 7 ] 颜丹丹，任建萍，卫萍，等.利益相关者博弈理论在卫生领域研究现况与进展[J].卫生软科学，2013，27（4）：201- 203.

[ 8 ] 孙庆文，钟飞，吴百杰，等.博弈论在医疗卫生体制改革中的应用[J].中国医院管理，2002，22（7）：4-6.

[ 9 ] PATRICK LB，RAV EC，JOHN JR，et al. A comparison of HMO efficiencies as a function of provider autonomy[J]. The Journal of Risk and Insurance，2004，71（1）：1-19.

[10] ROGER RA. Game theory and public policy[J]. Reference and Research Book News，2010，25（2）：78.

[11] 周萍，张冉，裴婕，等.药品购销“两票制”推行中的难点研究[J].卫生经济研究，2018（2）：15-18.

[12] 郭冬梅，朱文涛.我国药品处方外配过程中的问题及对策研究[J].中国执业药师，2010，7（4）：48-49.

[13] 吴胤歆，李跃平，郑振佺，等.海峡两岸医保药品管理制度的评析与借鉴[J].中国卫生经济，2017，36（10）：92-96.

[14] 王鼎盛，葛敏，蒋晓蕊.杭州地区公立医院实行药品“零差率”前后处方金额和数量的对比分析[J].中国药房，2017，28（2）：170-173.

[15] 庄昱，周书铎，杨朔，等.北京市医药分开综合改革对门急诊费用控制的机制研究[J].中国卫生政策研究，2017，10（12）：9-14.

[16] 陈健伟.安徽省县级综合性公立医院盈利与偿债能力评价研究[D].合肥：安徽医科大学，2016.

[17] 陈霆，张昀羿，柯林，等.上海市深化药品领域改革的实践与思考[J].中国卫生资源，2017，20（6）：445-448.

[18] 钮庆璐，熊季霞.基于利益相关者理论的公立医院公益性回归的博弈分析[J].重庆医学，2016，45（31）：4452- 4454、4464.

[19] 邓婕，邹俐爱，宋喜国，等.医药分开综合改革对公立医院经济运行质量的影响：以医疗费用为中介变量[J].中国卫生经济，2017，36（12）：13-17.

[20] 新京报.百洋智能科技打造处方信息共享平台[EB/OL].[2018-03-01].http：//baijiahao.baidu.com/s？id=15984762- 89084854128&wfr=spider&for=pc.

[21] 刘洋.影响重庆市消费者选择零售药店的因素分析[J].中国药房，2016，27（16）：2301-2304.