秦亮甫教授“从脾论治”针刺治疗中心型肥胖伴高脂血症的临床研究

程玲 黄冬梅 黄艳 徐博文 冯辉

摘要目的：探討秦亮甫教授“从脾论治”的学术经验，采用随机对照研究观察从脾论治针刺治疗中心型肥胖症伴高脂血症的临床疗效与改善胰岛素抵抗的可能机制。方法：选取2013年10月至2017年10月同济大学附属东方医院针灸科门诊就诊的符合标准的中心型肥胖伴高脂血症患者70例，随机分为针刺组与对照组，每组35例。对照组予常规饮食控制；针刺组在常规饮食控制基础上，采用秦师“从脾论治”法，取腹四门[脐周四针三穴：天枢（双）、关元、中脘]配足三里、上巨虚、下巨虚等下合穴。通过2组组间和组内比较，观察体质指数（BMI）、腰臀比、血胆固醇（TC）、血三酰甘油（TG）、血低密度脂蛋白（LDLC）、血高密度脂蛋白（HDLC）的差异以及空腹血糖（FBG）、空腹胰岛素（INS）、肿瘤坏死因子α（TNFα）、Adiponection、Ghrelin、胰岛素抵抗指素（ISI）的变化。结果：2组患者BMI、腰臀比、血TC、血TG、血LDLC、血HDLC，FBG、INS、TNFα、Adiponection、Ghrelin、ISI治疗前无显著性差异。从脾论治针刺组能明显降低中心型肥胖伴高脂血症患者的BMI（P<005），腰臀比（P<001）；减少TC、TG的含量（均P<001）和LDLC的含量（P<005）；升高HDLC的含量较治疗前差异有统计学意义（P<001）。与对照组比较，针刺组体质指数（BMI）、腰臀比降低、HDLC升高，差异有统计学意义（均P<001）。另外，针刺组FBG、INS、ISI（均P<005），Adiponection（P<001）、Ghrelin较治疗前差异有统计学意义（P<005）。对照组有效率50%，而针刺组为80%，2组比较，差异有统计学意义（P<005）。结论：“从脾论治”针刺能改善中心型肥胖伴高血脂症患者的脂质代谢与形体指标，其可能机制与改善胰岛素抵抗状态，增加胰岛素的敏感性有关。

关键词@ 秦亮甫；从脾论治；针刺；中心型肥胖；高脂血症；临床研究；疗效；机制

Clinical Study on Central Obesity with Hyperlipidemic with Acupuncture of Professor Qin Liangfu from Spleen

Chen Ling1， Huang Dongmei2， Huang Yan3， Xu Bowen1， Feng Hui4

（1 Shanghai East Hospital Affiliated to Tongji University， Shanghai 200120， China； 2 Institute of Integrative Traditional

Chinese and Western Medicine， Tongji Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology，

Wuhan 430030； 3 Shanghai Research Institute of Acupuncture and Meridian， Shanghai University of Traditional Chinese

Medicine， Shanghai 200030， China； 4 Guanghua Hospital Affiliated to Shanghai University

of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200052， China）

AbstractObjective：To explore the academic experience of Professor Qin Liangfu′s treatment from spleen， and to observe the clinical efficacy of acupuncture from spleen on central obesity and hyperlipidemia by randomized controlled study， and to the possible mechanism of improving insulin resistance. Methods：A total of 60 patients were randomly divided into acupuncture group and control group. Qin Liangfu′s treatment from spleen was used in the acupuncture group， and abdominal three acupoints Tianshu （ST 25）， Zhongwan （RN 12）， Guanyuan （RN 4） with lower confluent acupoints of Zusanli （ST 36）， Shangjuxu （ST 37）， Xiajuxu （ST 39） were selected. The control group was treated with routine diet control. Body mass index （BMI）， waist hip ratio， blood cholesterol （TC）， triglyceride （TG）， serum low density lipoprotein （LDLC）， serum high density lipoprotein （HDLC） and the difference of fasting blood glucose （FBG）， fasting insulin （INS） and tumor necrosis factor alpha （TNFalpha）， Adiponection， Ghrelin， insulin resistance （ISI） were choosed to observe the effect and the possible mechanism of acupuncture on central obesity and hyperlipidemia. Results：There was no significant difference in BMI， waist hip ratio， blood TC， blood TG， blood LDLC， blood HDLC， FBG， INS， TNFalpha， Adiponection， Ghrelin and ISI before treatment. For patients in acupuncture group with treatment from the spleen， BMI （P<005）， waist hip ratio （P<001）， TC， TG （P all<001） and LDLC content decreased （P<005）， and the content of HDLC increased （P<001）； there was no significant difference in the control group. Compared with the control group， BMI， waist hip ratio decreased and HDLC increased （P all<001） with significant difference. There was significant difference in FBG， INS， ISI （P all<005）， Adiponection （P<001）， Ghrelin （P<005） in the acupuncture group. The total effective rate in the control group was 50%， while 80% in the acupuncture group. There was significant difference between two groups （P<001）. Conclusion：Acupuncture treatment from the spleen could improve the lipid metabolism and body index of the patients with central obesity and hyperlipidemia， and the possible mechanism may be related with improving insulin resistance and increasing insulin sensitivity.

Key Words@ Professor Qin Liangfu； Treatment from the spleen； Acupuncture； Central obesity with hyperlipidemic； Clinical study； Efficacy； Mechanism

中图分类号：R24531文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.05.046

按照WHO的定义，肥胖症本身及肥胖引起的高血脂症、高血压病、糖尿病和心脑血管疾病等均可损害健康。全球越来越重视肥胖和高脂血症的管理，不同的国家制定了相应的策略以降低心血管疾病发生的风险。《中国成人血脂异常防治指南》中高脂血症分为高胆固醇血症、高三酰甘油血症、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症。近年来，我国肥胖的人数逐年上升，高脂血症流行病学调查总患病率462%，是导致心脑血管疾病的危险因素之一[1]。因此控制肥胖和高脂血症，有助于降低心脑血管疾病。然而单纯控制饮食、加强运动对一些肥胖伴高脂血症患者效果并不显著。我们前期研究了秦亮甫教授“从脾论治”针刺治疗单纯性肥胖的临床研究，发现可显著减轻体重。因此，我们采用随机对照研究，运用秦师“从脾论治”的法则，对60例中心型肥胖伴高脂血症患者进行了针刺治疗前后的临床疗效观察与比较，以期阐明“从脾论治”针灸对中心型肥胖伴高脂血症的调节作用与可能机制。

1资料与方法

11一般资料选取2013年10月至2017年10月同济大学附属东方医院针灸科门诊就诊的符合标准的中心型肥胖伴高脂血症患者70例。所有患者签订知情同意书，符合东方医院医学伦理学规定。其中男16例，女54例；平均年龄（4212±635）岁；平均病程（1080±660）年。采用信封的方法，将符合纳入标准的70例患者随机分为针刺组与对照组，每组35例，对照组予常规饮食控制，针刺组在常规饮食控制基础上采用“从脾论治”针刺疗法。2组在治疗中因为不可抗力的出差的原因脱落10例，脱落率为1429%，最终每组完成临床试验的患者各30例。2组患者BMI、腰臀比、血TC的含量、血TG的含量、血LDLC的含量、血HDLC的含量治疗前比较，差异无统计学意义（P>005），具有可比性。见表1。2组患者FBG、FBG、TNFα、Adiponection、Ghrelin、ISI治疗前比较，差异无统计学意义（P>005），具有可比性。见表2。

12诊断标准中心型肥胖的诊断标准：参照2001年国际生命科学学会“中国肥胖问题工作组”提出的中国成人分类肥胖标准和2004年全国代谢综合征会议关于中心型肥胖的标准[2]：1）体质指数（BMI）≥28 kg/m2；2）腰围（WC）≥80 cm（女）；≥90 cm（男）；3）腰臀比（WHR）≥085（女）；≥095表12组治疗前的形体指标和脂代谢水平的基线比较（±s）组别性别

（男）。3项诊断标准中须符合2项以上，此外，血清胆固醇（Total Cholesterol，TC）和/或三酰甘油（Triglyceride，TG）升高，TC>622 mmol/L或/和TG>170 mmol/L[3]。

13納入标准1）符合诊断标准的患者；2）年龄在18～60岁之间；3）曾主观采取饮食、运动控制体重半年以上，无法坚持的患者；4）在接受本研究期间停用其他疗法的患者；5）签署知情同意书。

14排除标准1）不符合上述纳入标准者；2）因内分泌紊乱、代谢失调等其他疾病导致的继发性肥胖患者，或药物引起脂质代谢紊乱的患者；正在使用影响血脂代谢的药物的患者或已接受其他有关治疗，可能影响本研究效应者；3）6个月内有过急性心肌梗死、脑血管意外、严重创伤或接受过重大手术史的患者；观察期间突发其他疾病者。

15剔除与脱落标准1）在治疗期间接受其他有关治疗，可能影响本研究效应者；2）怀孕患者；3）未按本计划书接受治疗者；4）以上情况均作为脱落率处理。

16终止标准1）观察期间又突发其他疾病者；2）治疗期间出现严重不良反应者。

17研究方法171治疗方法针刺组取穴：腹四门[关元、中脘、天枢（双）]、足三里（双）、上巨虚（双）、下巨虚（双）、三阴交（双）、曲池（双）。

172取穴方法参考全国高等中医药院校规划教材《经络腧穴学》的穴位定位。针刺疗法：仰卧位，穴位局部皮肤常规酒精消毒后，用华佗牌一次性针灸针（03 mm×75 mm）平刺腹四门（关元透中极、中脘透水分、天枢透水道）约15～25寸，以整个腹部和会阴部出现明显针感为度，平补平泻法。用华佗牌一次性针灸针（025 mm×40 mm）逆经斜刺足三里（双）、上巨虚、下巨虚、曲池约08～12寸，均用泻法；随经斜刺三阴交约08～12寸，补法。关元与中脘、天枢（双）与足三里（双）、天枢（双）与下巨虚（双），分别接电针治疗仪，频率为50/100 Hz，强度以看到肌肉收缩和患者能耐受为度，留针30 min/次，3次/周（隔天治疗1次），15次为1个疗程。健康饮食：设计食物频率调查表，由营养师定期评估每天的摄入热量，然后根据患者身高、体重、所从事工作（按轻度、中度、重度体力活动），由专业营养师计算出患者每天所需的热量，制定个体化食谱，行健康宣教，定期评估。对照组：仅采用以上健康饮食方法。

18观察指标1）腰围及臀围的测量方法。体重测定：受检者脱去鞋帽、外衣、空腹、直立位。腰围测定：嘱受试者空腹，直立位双脚分开约25～30 cm，自然呼吸，采用统一的皮尺测量髂前上嵴水平和第12肋骨下缘连线的中点。皮尺紧贴身体（不含衣服），以不压迫软组织为度。周径测量精度近01 cm。臀围测定：环绕臀部的骨盆最突出点测定其水平周径。分别于治疗前及每周测定并记录。2）实验指标检测方法。在同济大学附属东方医院检验科采用全自动生化分析仪（ROCHE，MODULAR）及其配套试剂，检测外周血FBG、INS、TC、TG、LDLC、HDLC的含量；采用我院检验科免疫分析仪（ROCHE，E170）及配套试剂检测外周血胰岛素；采用ELISA法检测患者外周血Adiponection、Ghrelin、TNFα的含量。

19疗效判定标准依据卫生部心血管病防治中心正式公布的“中国成人血脂异常防治指南”（2007年），以HDLC上升0104～025 mmol为有效，以HDLC上升未达到0104 mmol为无效。

110统计学方法采用SPSS 150统计软件对数据进行分析。数据符合正态分布的采用独立样本t检验（组间）或配对t检验（组内），不符合正态分布的用非参数检验，符合正态分布的计量资料的描述以均数±标准差（±s）表示，非正态分布计量资料的描述以Median（Quartilies）表示，计数资料采用χ2检验，疗效比较等级资料采用秩和检验分析，以P<005为差异有统计学意义。

111质量控制方法在临床试验前对参与方案的研究人员进行规范培训，采用统一的测量工具，以控制系统误差。

2结果

21针刺对中心型肥胖伴高脂血症的脂代谢的影响从脾论治针刺组能明显降低中心型肥胖伴高脂血症患者的BMI（P<005），腰臀比（P<001）；降低TC（P<001）、TG（P<001）LDLC的含量（P<005）；升高HDLC的含量（P<001）。与对照组比较，针刺组的BMI、腰臀比明显下降，差异有统计学意义（均P<001）、HDLC明显升高，差异有统计学意义（P<001）。结果提示针灸可下调中心性肥胖伴高脂血症患者BMI、腰臀比、TC、TG、LDLC的含量，升高HDLC的含量；其中对BMI、腰臀比、HDLC的改善优于对照组。见表3。

22从脾论治针刺对中心型肥胖伴高脂血症患者胰岛素抵抗的影响针刺治疗前后中心性肥胖伴高脂血症患者FBG浓度下降（P<005）、INS含量下表3针刺对中心型肥胖伴高脂血症的形

降（P<005）。TNFα含量亦有降低趋势，但无显著性差异（P>005）；Adiponection含量上升（P<001）、Ghrelin含量上升（P<005）、ISI含量下降（P<005）；提示从脾论治针刺治疗能通过提高血Adiponection、Ghrelin含量，降低血TNFα含量，改善中心型肥胖伴高血脂症患者胰岛素抵抗状态，增加胰岛素的敏感性。见表4。

23针刺对中心型肥胖伴高脂血症HDLC临床疗效分析2组的临床有效率经χ2检验统计，差异有统计学意义（P<005）。见表5。

3讨论

31从脾论治针刺治疗中心型肥胖伴高脂血症的思考与选穴目前控制肥胖伴高脂血症的主要措施有饮食控制、加强运动和服用降脂药物。服用降脂药物是血脂管理的重要措施，其中降脂类药物他汀类的临床应用存在较大争议[35]。肥胖者多有物质代谢异常和脂代谢障碍，根据秦师的临证经验，此类患者辨证多虚实夹杂，本虚标实，要抓住脾虚的关键点；又要兼顾脾失健运而产生湿、痰、饮等病理产物，故治法“益气健脾，化痰消浊”[2]。脾胃失健，气血失衡，阴阳失调，影响机体水液代谢、气化功能而发为肥胖。《素问·调经论篇第六十二》曰：“形有余则腹胀，泾溲不利；不足则四肢不用……形有余则泻其阳经，不足则补其阳络”。脾主肉而藏形，形有余则肥胖，脾脏与胃腑相表里，“泻其阳经”即泻足阳明胃经，为治疗肥胖症的主要治则。《灵枢·顺气一日分为四时》曰：“病在胃及以饮食不节得病者，取之于合，故命曰味主合”。《灵枢·经脉》指出：“气盛则身以前皆热，其有余于胃，则消谷善饥，溺色黄”。故秦师认为针灸治疗主要从手足阳明经的合穴与胃、大肠、小肠的下合穴考虑，以清胃肠腑热；分别取胃、大肠、小肠之募穴中脘、天枢、关元，达到健脾益气，和中化湿的目的[68]。中脘、天枢、关元、三阴交采用平补平泻法；足三里、上巨虚、下巨虚、曲池采用泻法。针中脘，以升清阳，泻足三里、上巨虚、下巨虚以降浊阴，配天枢、关元以健脾胃之气——以分清泌浊、分利水谷糟粕，吸收精微。曲池属阳，其穴性走而不守，以清阳明内热；三阴交属阴，是三阴经（肝、脾、肾）的交会穴，可健脾益气养阴。两穴相配可助曲池的阳气入于三阴的阴分，达到健脾益气，化痰消浊之目的[910]。

32从脾论治针刺对中心型肥胖患者脂质代谢的良性调整作用研究证实，中心型肥胖可导致脂类代谢紊乱[68]。中心型肥胖的脂质代谢紊乱主要为TC与TG的代谢紊乱。TC代谢失常主要是血浆总TC含量的增高，以及HDLC含量的降低，其机制可能与TC的利用、转化能力降低有关，TC分解代谢中某些调节酶和受体活性或数目较低，TC的合成大于分解。HDLC合成障礙，导致生成减少，对TC的清除能力不足。TG含量的偏高则主要因为其中间代谢的失常[1112]。本研究结果显示：从脾论治针刺组能明显降低中心型肥胖伴高脂血症患者的BMI（P<005），腰臀比（P<001）；降低TC和TG的含量（均P<001）、LDLC的含量（P<005）；升高HDLC的含量（P<001）。与对照组比较，针刺组的BMI、腰臀比、HDLC差异均有统计学意义（P<001），提示针灸可下调中心性肥胖伴高脂血症患者的BMI、腰臀比，降低外周血TC、TG、LDLC的含量，升高外周血HDLC的含量；对BMI、腰臀比、HDLC的改善优于对照组。此外，2组调节HDLC的临床疗效观察，对照组有效率50%，观察组为80%，提示针灸对中心型肥胖伴高脂血症的治疗可能与上调HLDC有关。

33从脾论治针刺对中心型肥胖患者胰岛素抵抗的改善20世纪30年代，研究证实患者对外源性胰岛素的降糖反应存在差别，首先使用胰岛素抵抗（IR）这一概念。1995年Stern研究认为IR是多种代谢疾病的共同危险因素，可导致糖尿病、动脉粥样硬化、高血压病和冠状动脉粥样硬化心脏病[13]。1999年世界卫生组织定义了代谢综合征，把IR作为代谢综合征的主要特征。早期的研究认为骨骼肌是胰岛素抵抗产生的主要部位，后经研究发现脂肪组织是胰岛素抵抗产生的始发部位，认为内脏脂肪组织在胰岛素抵抗和代谢综合征的发生、发展过程中非常重要[14]。脂肪细胞可分泌adiponectin、TNFα、Ghrelin等，可影响肥胖患者脂肪组织的胰岛素信号转导通路[1517]。adiponectin的调节作用脂联素可抗炎和抗动脉粥样硬化[15]。肥胖和2型糖尿病患者的血浆脂联素水平低，减轻体重可使血浆脂联素升高。有研究提示，TNFα可抑制脂联素的合成，脂联素可通过改善葡萄糖和脂肪代谢来增强胰岛素敏感性。脂联素可以促进肥胖和糖尿病模型动物的肌肉对游离脂肪酸氧化，抑制肝脏输出葡萄糖，从而降低了外周血三酰甘油、葡萄糖水平[16]。研究发现肥胖大鼠内脏脂肪的脂联素的表达明显降低，同时血浆脂联素浓度减少，而胰岛素抵抗增加，提示脂联素与胰岛素抵抗密切相关[18]。Ghrelin被认为是脑肠肽的一种，其作用与胰岛素分泌节律关系密切，在IR的发生机制中起重要作用[1920]。

我们前期研究也证实了肥胖尤其是中心型肥胖多伴有胰岛素抵抗，本研究结果显示：从脾论治针刺能明显降低中心型肥胖患者FBG、INS，提高ISI（均P<005）。秦师的临证经验，从脾论治的针刺疗法，能改善中心型肥胖患者的胰岛素抵抗状态，增加其胰岛素的敏感性，从而能应用于防治代谢性疾病。本次研究显示：针刺治疗前与针灸治疗后的血糖、胰岛素、胰岛素抵抗指数、Adiponection、Ghrelin、TNFα的变化，说明从脾论治针刺能明显降低中心型肥胖伴高脂血症患者FBG、INS（均P<005），提高Adiponection（P<001）、Ghrelin（P<005）、ISI（P<005），以及对TNFα有降低趋势（P>005）。可能由于样本量较小的原因，组间比较，差异无统计学意义。

综上所述，秦师的临证经验，从脾论治针刺疗法可能是通过提高中心型肥胖伴高血脂症患者外周血Adiponection、Ghrelin的含量，降低血TNFα含量，而改善其胰岛素抵抗状态，增加胰岛素的敏感性，继而达到减轻患者BMI和腰臀比，改善中心型肥胖高脂血症之目的。本研究的样本量较小，后期我们将扩大样本量，开展多中心、随机对照研究，进一步明确该疗法对中心型肥胖伴高血脂症的效应及其机制。

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