临床药师在心内科开展临床药学工作参与医嘱审核的干预效果

吕建平 赵桂柱 李永东

摘要目的：探討临床药师在心内科开展临床药学工作参与医嘱审核的干预效果。方法：选取2013年3月至2017年11月内蒙古包钢医院心内科收治的患者3 360例，对其医嘱进行回顾分析。实施临床药师参与医嘱审核干预后收治的1 680例为观察组，另1 680例为对照组。选择资深临床药师、医师成立复核小组，比较2组医嘱不合理情况（药物数量、剂量、配伍等），并对医嘱干预被采纳情况进行分析。结果：对照组医嘱合格1 320例（7857%），不合格360例（2143%）；观察组干预前合格1 330例（7917%），不合格350例（2083%）；差异有统计学意义（P>005）。临床药师干预后，290例（8286%）干预被采纳，合格率9643%，差异有统计学意义（P<005）。其中314例（8971%）为药物不合理问题。降压药、治疗冠心病类药物干预次数最多，分别为86次、52次，降糖药、治疗心功能不全类药物干预效果最好，采纳率分别为42/44（9545%）、38/40（9500%）。药物不合理问题以漏服92/314（2930%）、剂量不当87/314（2771%）、服药方法不当68/314（2166%）较为突出，煎法不当53/314（1688%）和配伍不当14/314（446%）发生情况较少。结论：临床药师在心内科开展临床药学工作参与医嘱审核的干预效果较佳，能够有效提高用药合理率，临床高血压、心功能不全药物问题较为突出，可加强对此类药物的干预以提高用药合理性。

关键词医嘱审核；临床药师；心内科；临床药学

Intervention Effect of Clinical Pharmacists in Clinical Pharmacy Work and Medical Advice Review in the Department of Cardiology

Lyu Jianping1， Zhao Guizhu1，Li Yongdong2

（1 Department of Pharmacy， Inner Mongolia Baogang Hospital， Baotou 014010， China； 2 Department of Cardiology，the Third Affiliated Hospital Inner Mongolia Medical University，Baotou 014010，China）

AbstractObjective：To analyze the effect of clinical pharmacists in the intervention of physician pharmacists in clinical pharmacy work. Methods：A total of 3360 patients admitted to the Department of Cardiology in our hospital from March 2013 to November 2017 were selected and their physician orders were reviewed. Among the 1680 patients who received clinical pharmacists′ participation in the medical examination and intervention， 1680 were study groups， and 1680 were control groups. A selection of experienced clinical pharmacists and several doctors formed a review team to compare the unreasonable conditions of the two groups of doctors （drug quantity， dose， compatibility， etc.）， and analyze the adoption of the doctor′s intervention. Results：In the control group， 1320 cases （7857%） were qualified， and 360 cases （2143%） were unqualified； 1330 cases （7917%） passed the intervention before the study group， and 350 cases （2083%） failed （P>005）. After the intervention of clinical pharmacists， 290 （8286%） interventions were adopted and the pass rate was 9643% （P<005）. Of these， 314 cases （8971%） were unreasonable. Antihypertensive drugs and coronary heart disease drugs had the largest number of interventions， with 86 and 52 interventions respectively. Hypoglycemic drugs and cardiac insufficiency drugs had the best intervention effects. Adoption rates were 42/44 （9545%） and 38/40 （9500%）. The drug irrational problem was mainly caused by missed dose 92/314 （2930%）， inappropriate dose 87/314 （2771%）， improper medication method 68/314 （2166%）， improper cooking method 53/314 （1688%） and compatibility. Improper 14/314 （446%） occurred less frequently. Conclusion：The clinical pharmacists in our hospital have better intervention in the clinical pharmacy work and participate in the examination of medical advice. They can effectively increase the rational rate of medication， and the clinical problems of hypertension and cardiac insufficiency are more prominent. The intervention of these drugs can be strengthened to improve medication rationality.

Key WordsMedical advice examination； Clinical pharmacists； Cardiology； Clinical pharmacy

中图分类号：R242；R644文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.057

医嘱审核是临床药师的工作职能之一，临床药师保证临床用药的合理性和安全性是其综合能力的直接体现。药学服务工作中，最基本的工作即为药物的咨询和合理用药，这不仅是对临床药师的工作要求，更与患者的疾病进展密切相关。药物是疾病治疗的有效物质，包括中药、西药及中成药[12]。医嘱不规范、药材剂量不合理，可间接或直接导致药效不足或过量，引起不良反应或无效，不利于患者的健康和疾病恢复[35]。故本研究对近年来我院心内科医嘱进行研究分析，观察临床药师干预医嘱的临床效果。

1资料与方法

11一般资料选取2013年3月至2017年11月间我院心内科收治的患者医嘱3 360例，在实施临床药师参与医嘱审核后收治的1 680例为观察组，另1 680例为对照组。观察组：男370例，女310例；年龄29～85岁，平均年龄（5537±1046）岁；高血压、糖尿病、心肌梗死、冠心病、心功能不全、心律失常分别335例、290例、280例、275例、260例、240例；体重指数2485～3263 kg/m2，平均体重指数（2932±289）kg/m2。对照组：男360例，女320例；年龄28～84岁，平均年龄（5641±1065）岁；高血压、糖尿病、心肌梗死、冠心病、心功能不全、心律失常患者分别334例、291例、282例、273例、262例、238例；体重指数2480～3255 kg/m2，平均体重指数（2937±286）kg/m2；2组患者一般资料和疾病资料比较，差异无统计学意义（P<005），具有可比性。

12观察指标和评价标准选择我院的资深临床药师和医师数名，成立复核小组，对所有患者的医嘱进行回顾性分析，比较2组医嘱的不合理情况（包括药物的选择、数量、剂量、配伍联用等），不良反应情况，并对观察组的医嘱干预被采纳情况、干预结果进行分析。对医嘱临床诊断的药物配伍、剂量、有毒药材的使用等进行分析，以2015版《中华人民共和国药典》的成方制剂和单味制剂、《医院医嘱点评管理规范》、相关疾病诊断及治疗指南等为评价依据。其中，中药饮片数量偏多是指单张医嘱中药材数量在十二味以上，偏少是指医嘱中药材数量不足3味；饮片剂量偏大（小）是指单张医嘱中单味药材用量超出（不足）正常用量的50%及以上[68]。

13统计学方法采用SPSS 160统计软件对数据库中录入的数据进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，2组间计量资料采取t检验，多组间计量资料采取方差分析，计数资料以率表示，比较采用χ2检验。以P<005为差异有统计学意义。

2结果

213 360医嘱的临床用药合理性分析纳入的3 360例医嘱中，对照组医嘱合格1 320例，规范率7857%；不合格360例，不规范率2143%；观察组干预前医嘱合格1 330例，规范率7917%；不合格350例，不规范率2083%；组间比较，差异无统计学意义（P>005）。350例不合格医嘱，其中314例（8971%）为药物不合理问题。经临床药师干预后，290例干预被采纳，采纳率8286%，医嘱合格率达到9643%，组间比较，差异无统计学意义（P<005）。见表1。

22不同种类药物的干预效果分析观察组314例医嘱中药物不合理问题，经临床药师干预后，290例干预被采纳，采纳率8286%。降压药、治疗冠心病类药物干预次数最多，分别为86次、52次，采纳率分别为77/86（8953%）、48/52（9231%）。降糖药、治疗心功能不全类药物干预效果最好，干预次数分别为44次、40次，采纳率分别为9545%（42/44）、9500%（38/40）。见表2。

23不同种类药物不合理问题分析药物不合理问题以漏服92/314（2930%）、剂量不当87/314（2771%）、服药方法不当68/314（2166%）较为突出，煎法不当53/314（1688%）和配伍不当14/314（446%）发生情况减少。见表3。

3讨论

医嘱的规范、合理是保证药物发挥治疗作用的前提，医嘱不规范、药材剂量不合理，可间接或直接导致药效不足或过量，进而引起不良反应，使组织器官受到损伤。有效、合理的医嘱不仅体现了医者的医学水平，更是对患者安全的保障[1012]。在唐朝刘餗的《隋唐嘉话》记载：“澄自为处方，以此药为主，其病自除”。说明医嘱的意义是辨证论治，药到病除。另外，在宋代叶适的《胡尚书奏议序》中提及：“能言病未必能处方，不能言病，而辄医嘱，误人死矣”。也强调了合理、有效的医嘱的重要性。因此，临床药师应加强对医嘱的有效干预。故本研究采用资深临床药师数名，成立复核小组，对近一年来我院心内科的医嘱进行研究分析，观察医嘱的干预前、后的合理性及临床干预效果。

本研究的研究数据显示，观察组干预前合格7917%，不合格2083%；其中8971%为药物使用不合理问题。临床药师干预后，8286%干预被采纳，合格率9643%。这一结果与朱素燕[5]的研究结果（采纳率8090%）相似。降压药、治疗冠心病类药物干预次数最多。降糖药、治疗心功能不全类药物干预效果最好。本研究纳入的6类药物中，降压药干预次数最多，采纳率最低，说明临床降压药的应用方面问题相对突出。降糖药和治疗心功能不全类药物干预次数最少，且采纳率均较高，说明这两类药物临床应用问题较少[1316]。

药物不合理问题以漏服、剂量不当、服药方法不当较为突出，煎法不当和配伍不当发生较少。服药、煎法不当，虽然发生率居中，但仍需予以重视。影响中药药效的主要因素包括药材的产地、炮制、煎法、服法等，中药理论明确指出，药材最好应采用砂锅或砂罐煎制，忌用金属器具，在煎煮过程中，部分药物具有特殊的煎法，必须注意，否则会极大的降低药效。比如，贝壳、矿石及化石类药物质地坚硬，其有效成分入药慢，需要先煎以充分发挥药效，常见药物有石决明、牡蛎、生石膏等；一些有毒的药物也需要先煎，如附子，一般需要先煎60～12 min，可減轻其毒性，降低药物的不良反应，增加安全性。另外，人参、羚羊角类珍贵药材需要另煎，以保证其有效成分完全煎出，不受其他药物成分破坏或吸附。服药方法对药效也有一定影响，如饭后服用可延长药物作用时间，减小药物对肠胃的刺激性等。因此，在医嘱书写中，标明饮片的煎法、服用方法非常重要，否则会直接影响药效。此外，剂量不当问题较为突出，一方面可能是医者认为以重药攻疾可迅速见效，另一方面可能是因为目前市场上的中药饮片存在一定的质量参差不齐情况，医者通过增加药量以保证药效，但不管出于何种原因，药物的剂量必须合理控制，以免引起严重不良后果[1718]。

综上所述，我院临床药师在心内科开展临床药学工作参与医嘱审核的干预效果较佳，能够有效提高用药合理率，临床高血压、心功能不全药物问题较为突出，药物漏服、剂量不当最常见，需要加强对以上问题的关注和妥善处理[19]。

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（2018-05-08收稿责任编辑：杨觉雄）