肾病综合征患儿发育迟缓一例

钟志青 周添标

【摘要】长期应用糖皮质激素对肾病综合征（NS）患儿的影响仍未清楚。该文报道一例长期服用糖皮质激素的NS患儿，初发病时表现为NS，有长期口服糖皮质激素治疗史，后有慢性肾功能不全，近4年出现身高低于正常同年龄同性别儿童平均身高的2倍标准差。该例提示，对于需要长期使用糖皮质激素治疗的NS患儿，尚需要探讨是否有改良方案或者替代治疗方案。

【关键词】肾病综合征；糖皮质激素；发育迟缓

Growth retardation in a child with nephrotic syndrome： a case reportZhong Zhiqing， Zhou TianbiaoDepartment of Nephrology， the Second Afliated Hospital of Shantou University Medical College， Shantou 515041， China

Corresponding iuthor， Zhou Tianbiao， Email：zhoutb@aliyuncom

【Abstract】The effect of longterm administration of glucocorticoids on pediatric nephrotic syndrome （NS） remains elusive In this article， we reported a girl aged 15 years who was diagnosed with NS and was recommended for longterm use of glucocorticoids She presented with NS manifestations during the initial onset of NS and gradually renal insufficiency She reported a medical history of longterm use of glucocorticoids In the recent 4 years， her body height was lower compared with the mean height of her counterparts This case hinted that whether modified or alternative therapeutic strategies should be delivered for NS children who require longterm use of glucocorticoids remains to be investigated

【Key words】Nephrotic syndrome； Glucocorticoids； Growth retardation

肾病综合征（NS）的临床表现为大量蛋白尿（≥35 g/24 h）、低蛋白血症（血浆白蛋白≤30 g/L）、高度水肿、高脂血症（血清胆固醇>65 mmol/L），其病理特点为肾小球基底膜通透性增加等[1]。糖皮质激素（激素）具有抗炎和抑制免疫的作用[23]，是国内外公认对NS有效的治疗药物。目前激素已成为NS一线用药，但其长期应用对儿童的影响仍未清楚。本文报道一例NS患者长期服用激素后生长发育较同龄人迟缓，以供临床同道参考。

病例资料

一、 病史及体格检查

患儿女，15岁。因反复双下肢水肿6年余，再发3 d于2017年7月11日入院。患者在6年余前无明显诱因出现双下肢对称性水肿，在当地中医院查尿蛋白（+++），血清肌酐未见异常（具体数值不详），诊断为NS，住院治疗后好转出院，院外不规律服用泼尼松，诉尿蛋白曾转阴。4年前再次出现双下肢水肿，伴发热，就诊于儿科，查血清肌酐3374 μmol/L，行肾穿刺活组织检查（活检），病理结果提示：中重度慢性肾小管肾间质损伤伴部分肾小球硬化。予口服泼尼松 20 mg，每日3次治疗。出院后长期口服泼尼松，泼尼松平均剂量为071 mg/（kg·d），最小维持剂量为03 mg/（kg·d）。近4年规律服用碳酸钙D3 600 mg/d。3 d前患者因双下肢水肿及眼睑浮肿再次入院。近4年来患者每年身高增长约2～3 cm。

入院体格检查：体温369℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压129/104 mm Hg（1 mm Hg=0133 kPa）。身高133 cm，体质量355 kg，BMI 201 kg/m2。神志清晰，精神反應尚可，营养一般，贫血貌，表情自如，检查合作。全身皮肤和黏膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点。心、肺、肝脏及脾脏未见明显异常。双眼睑轻度浮肿，双下肢对称性轻度凹陷性水肿。

二、实验室及辅助检查

血常规：血红蛋白91 g/L，红细胞32×1012/L，白细胞66×109/L，血小板148×109/L，血细胞比容0279。血清白蛋白124 g/L。血尿素氮240 mmol/L，血清肌酐 8924 μmol/L，血钙181 mmol/L，血磷231 mmol/L。血清总胆固醇844 mmol/L，甘油三酯20 mmol/L。生长激素 072 μg/L（参考正常值范围13～170 μg/L），甲状旁腺激素309 pmol/L。尿常规：尿蛋白（+++），潜血（+）。尿蛋白/尿肌酐比值22 746 mg/g。肾脏彩色多普勒超声（彩超）：右肾大小82 mm×34 mm，皮质厚度9 mm，左肾大小85 mm×34 mm，皮质厚度9 mm；双肾轮廓尚清晰，体积偏小，形态正常，包膜光滑，皮髓质分界欠清晰，皮质回声增高，欠均匀；双肾集合管系统未见明显分离，其内无明确光团（图1）。考虑双肾弥漫性改变。

图1该例肾病综合征患儿的双肾彩超图像

三、诊疗经过

根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，诊断为慢性肾脏病5期、慢性肾小球肾炎、肾性贫血、肾性高血压病、生长迟缓。主要治疗措施为：①逐渐减少泼尼松用量至停药；②利尿消肿，予呋塞米40 mg静脉注射，每日2次。并限制24 h液体入量为300～500 ml。经停用泼尼松、限水、利尿等治疗后，患者双下肢水肿及眼睑浮肿明显减轻。入院第9日复查，血常规：血红蛋白96 g/L，红细胞34×1012/L，白细胞110×109/L，血细胞比容0294。血清白蛋白195 g/L。血尿素氮275 mmol/L，血清肌酐9776 μmol/L，血钙186 mmol/L。尿蛋白/尿肌酐比值20 537 mg/g。患者出院后多次复诊示双下肢水肿及眼睑浮肿无加重，随访半年后身高增长1 cm。

讨论

NS患者一般伴有肾小球基底膜的病理改变，进一步导致蛋白尿形成，最终影响脂质分解和脂质利用效率。根据WHO指南，生长迟缓的判断标准为：患儿身高<（同年龄同性别儿童身高均数-2倍标准差）。本例患儿为足月顺产儿，初发病时表现为NS，有长期口服激素治疗史，后有慢性肾功能不全，近4年出现身高低于正常同年龄同性别儿童的平均身高2个标准差，可以诊断为生长迟缓。

目前，国内外较少报道肾病患者长期使用激素后出现生长发育迟缓。对于本例患儿，出现生长发育迟缓可能有以下几方面原因：①体内生长激素水平降低。Riberio等[4]研究提示口服泼尼松剂量>020 mg/（kg·d）时，机体生长发育明显受限。Wolthers 等[5]的研究表明，超生理剂量的外源性激素可通过影响生长激素的昼夜分泌节律抑制儿童骨骼的线性生长。Simon等[6]的研究纳入30例长期口服激素患者，其使用重组人生长激素治疗1年后身高、体质量及大腿肌肉面积较基线水平增加。②低钙血症导致骨质脱钙。NS患者尿中大量丢失钙结合蛋白和维生素D结合蛋白导致低钙血症，进而引起继发性甲状旁腺亢进。增多的甲状旁腺激素促使破骨细胞生成，可导致骨质疏松及生长迟缓。Hansen等[7]纳入16项研究进行荟萃分析，发现接受激素治疗的儿童与对照组相比柱骨密度降低，椎体骨折发生率增加6%～10%。③本例患儿同时合并慢性肾功能不全，2017年KDIGO指南提出慢性肾脏病患者继发出现慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱，血钙、血磷和甲状旁腺激素水平异常可影响患者发育[8]。有报道指出，儿童血钙降低后存在更高的骨质疏松风险[9]。

本文病例在临床上并不少见，但少有在肾脏疾病治疗中关注激素对患儿身高、发育等影响的报道，本个案报道尚需进一步的临床研究证实。对于长期使用激素治疗的NS患儿，目前尚需要探讨是否有改良方案或者替代治疗方案，例如补充生长激素及钙。

参考文献

[1]Knigshausen E， Sellin L Recent treatment advances and new trials in adult nephrotic syndrome Biomed Res Int，2017，2017：7689254

[2]黄晓梅， 贺云鹏， 林宗钦， 曾勉 不同剂量糖皮质激素在中度至重度COPD患者急性加重期的应用 新医学， 2017，48（3）：163168

[3]陈淑颖， 陈瑞林， 林泽英， 黄文辉 糖皮质激素冲击阶梯减量疗法治疗狼疮危象的短期疗效观察 新医学，2017，48（1）：4447

[4]Ribeiro D， Zawadynski S， Pittet LF， Chevalley T， Girardin E， Parvex PEffect of glucocorticoids on growth and bone mineral density in children with nephrotic syndromeEur J Pediatr，2015，174（7）：911917

[5]Wolthers OD， Ramshanker N， Heuck C， Frystyk JThe timing of administration of exogenous glucocorticoid affects 24 hour growth hormone secretion in childrenGrowth Horm IGF Res，2017，35：4044

[6]Simon D， Alberti C， Alison M， Le Henaff L， Chevenne D， Boizeau P， Canal A， Ollivier G， Decostre V， JacqzAigrain E， Carel JC， Czernichow P， Hogrel JYEffects of recombinant human growth hormone for 1 year on body composition and muscle strength in children on longterm steroid therapy： randomized controlled， delayedstart studyJ Clin Endocrinol Metab，2013，98（7）：27462754

[7]Hansen KE， Kleker B， Safdar N， Bartels CMA systematic review and metaanalysis of glucocorticoidinduced osteoporosis in childrenSemin Arthritis Rheum，2014，44（1）：4754

[8]Isakova T， Nickolas TL， Denburg M， Yarlagadda S， Weiner DE， Gutiérrez OM， Bansal V， Rosas SE， Nigwekar S， Yee J， Kramer HKDOQI US Commentary on the 2017 KDIGO Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis， Evaluation， Prevention， and Treatment of Chronic Kidney DiseaseMineral and Bone Disorder （CKDMBD） Am J Kidney Dis，2017，70（6）：737751

[9]Denburg MR， Tsampalieros AK， de Boer IH， Shults J， Kalkwarf HJ， Zemel BS， Foerster D， Stokes D， Leonard MBMineral metabolism and cortical volumetric bone mineral density in childhood chronic kidney diseaseJ Clin Endocrinol Metab，2013，98（5）：19301938

（收稿日期：20171217）

（本文編辑：林燕薇）