《黄帝内经》五脏概念的研究及其意义

2018-09-10烟建华

世界中医药 2018年5期

摘要本文从大文化、大科学、大医学的视角，溯源求本，从《黄帝内经》研析中医五脏概念形成的文化背景、哲学基础及其医疗实践，认为《黄帝内经》的五脏，是古人将内脏形质作为物象，通过意象思维，产生功能特性“类概念”，并在天人合一观念指导下，纳入“四时法则”之中，从而形成了生长化收藏作核心内涵、精气阴阳五行为逻辑方法的五脏概念系统。同时，概念的形成还经历了理论与实践互动互证过程。此外，本文还就《黄帝内经》五脏概念的科学意义进行了研讨，指出中医五脏是一种结构性功能概念，乃中国系统思维的产物，在科学技术发展到综合阶段，包括五脏概念在内的中医理论，对于生命科学与医学科学的发展具有理论上科学意义和医疗实践的一定优势。

关键词黄帝内经；方法学；五脏；四时法则；意象思维；精气阴阳五行；气化之器

Research and Significance on the Concept of Five Internal Organs of Huangdi Neijing

Yan Jianhua

（Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China）

AbstractFrom the perspectives of big culture， big science， and big medicine， this article traced back to the root， and analyzed the cultural background， philosophical foundation， and medical practice of the concept of the five internal organs of the TCM from Huangdi Neijing. It is believed that the five internal organs are ancient people who use internal organs as an object image to generate functional concepts “class concepts” through imagery thinking， and under the guidance of the concept of unity between man and nature， they incorporate it in the “fourseasons rule”， thus forming the concept system of the five internal organs with the core connotation of growing collection， the logical method of essential qiyin and yangfive elements. At the same time， the formation of the concept also experienced a process of interaction and mutual recognition between theory and practice. In addition， this article also discussed the scientific significance of the concept of five internal organs， and pointed out that the five internal organs of the TCM were a structural functional concept. It is the product of the Chinese system thinking. In the development of science and technology to the comprehensive stage， the TCM theories including the concept of five internal organs have certain advantages in the theoretical scientific significance and medical practice， for the development of life sciences and medical sciences.

Key WordsHuangdi Neijing； Methodology； Five internal organs； Four seasons rule； Imagery thinking； Essential qiyin and yangfive elements； Qi transformation

中圖分类号：R221文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.05.001

北京中医药大学已故程士德教授于上世纪八十年代开展了《黄帝内经》理论体系的研究，其中藏象学说是基础，“四时五藏阴阳”又是学术突破点[1]。以此为方向，展开了文献整理、理论探讨、实验验证、临床应用的系统的科学探索。经过团队三十多年的努力，已经取得一批颇有价值的科研成果。在理论探讨中，从“四时五藏阴阳”入手，我们提出了“生命四时法则”[2]，并厘清了五脏概念的形成与内涵[3]。

1五脏概念形成的方法学

站在大文化、大科学、大医学高度，审视中国传统医学与近现代生物医学体系，它们的概念、理论差异的根本原因在于方法学的不同。研究者认为，医学初始，东西方都是从解剖实体的直接观察入手，引出机能，形成概念和理论的。这种方法结构机能相统一的原则相符，但它的致命弱点，是将内脏实体及其功能与生命现象之间看作线性关系，而这对于把握复杂而非线性联系的生命活动，往往失去自然与真实。因此，必须寻找新的方法学才有出路。解决这个重大问题，西方是借助物质工具（显微镜、理化实验等），并结合形式逻辑的论证和数学的严密计量，才能完成认知过程，这便是近现代生物医学的还原论方法，而真正运用这种方法已是千年之后的文艺复兴时代。而中国则求助于思维工具，也就是先秦两汉盛行的“精气阴阳五行”，即所谓的自然哲学，导致了一场方法学的变革[4]。

《黄帝内经》说：“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也”。（《素问·五运行大论》）其中的“象”就是象思维（也称意象思维），《黄帝内经》称之为“援物比类”（《素问·示从容论》），是运用阴阳五行方法学进行推理的基础。据考证，古人在直观认知上有“望形生意”之法，通过对实物形体动态作直观察验，忖度、联想而臆想其机能，如圆物可转，有孔能鸣，轻清者上浮，浊重者下沉等。这种认知方法将解剖实体的物象（即脏器的形态、位置，甚至质地，也包括变化特点等）“望形生意”，然后依据类比、联想等法进行思维，并以具体事物的形象或其象征性符号作表述，从而反映事物的普遍联系及规律。这种思维方式的基本元素是“象”，推理法则是类比，类比过程是“物象意象—法象”，其内涵是功能性、整体性与动态性的。

意象思维是中华民族认识事物，形成概念的一种具有普遍性和基礎性的思维方式，并作为阴阳五行进行逻辑推理的基本元素和概念单元。如将五脏类比五行而把握其“气象性用”（唐代注家王冰语，指功能特性）建立中医特属的五脏概念，再对这种五脏概念实行阴阳相反相成、五行生克制化的推理，从而把握人体生理、病理机制。由此认定，意象思维、阴阳五行法则就是《黄帝内经》基本医学方法[5]。

然而，意象思维终究是一种或然思维，以此推论的结果也必具或然性。为保证中医概念的正确和可靠性，中医先贤们将医疗实践的验证作为概念形成的必要环节，从而建立了理法方药贯通一体、理论临床互动互证”这样一整套规范的方法。藏象理论如同中医的生理学，病机理论如同中医病因、病理学，诊断收集病情资料。根据藏象、病机理论分析疾病机理、变化趋势，即是“理”；制定相应的治疗法则、选方遗药，即是法、方、药。法从理出，方随法变，药为法用，这其中贯穿着阴阳五行推理方式，指导、规范临床辨治各环节的逻辑思维过程。从中医概念的形成过程而言，依理定法，因法用药，方与药不仅为理法所遣派，完成治疗任务，还是证实、证伪概念理论的重要方法学环节。在中医学术史上，东汉张机的《伤寒论》被认为是完成这一环节的代表。此书依据《黄帝内经》理论，结合临床实践，将风寒外感病的论理辨证与论治用药贯通一体，开创了辨证论治临床方法体系。书中之397条112方，辨理真切，拟法准确，用药精当，环环紧扣，效如桴鼓，经两千年医疗实践，共誉为中医临证第一书。《伤寒论》的面世，为中医临床树立了典范，成为中医临床方药证实病机、验证理论的医门法律。正是经过了数千年的临床实践验证，才保证了中医概念与理论的实在性、真理性。

2《黄帝内经》五脏概念的形成与内涵

据以上中医学概念与理论形成的方法学模式，我们提出《黄帝内经》五脏概念形成的三大方法，从中可领会五脏概念的本真内涵。

21“四时法则”是五脏概念的核心内涵古人研究天地万物，主要探索其造化之机；研究人的造化之机则称为生命之学，即医学之基本内容。《素问·四气调神大论》说人“与万物沉浮于生长之门”，讲人与万物生存之道相通；而自然界四时递迁、稳定有序的循环往复，则是万物之所以产生和生存的基础，故该篇又说“四时阴阳者，万物之本也”，从而提出“人以天地之气生，四时之法成”（《素问·宝命全形论》），即生命的“四时法则”。

所谓生命的四时法则，就是以春夏秋冬四时生长收藏的生机变化规律，概括人的生命机理，落实到医学理论和医疗实践上，就是以五脏作为生理、病理活动的核心，生长收藏之四时法则即其活动机理与规律，从而建立起五脏基本概念和系统理论。《素问·阴阳应象大论》说：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风；人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。这里有3项天人相应的类比：一是天地四时五行对人的五脏，其中四时加长夏为五时，以与五行五脏对应；二是天地生长收藏对人的五气，其中生长收藏是四时之气，在《黄帝内经》又加长夏“化”为五时之气，而五气即五脏之气，可以理解为五脏的功能特性，与五时之气相应；三是四时有寒暑燥湿风之气象变化临加于万物，人则有喜怒悲忧恐神情变化展示生命活动。如此就建立了以生长化收藏为核心内涵的《黄帝内经》五脏概念[56]。

《黄帝内经》有“藏气法时”篇，主旨即论五脏概念的四时法则。这篇文献不仅指出五脏主四时，而且还提出“五脏苦欲论”（肝欲散苦急、心欲耎苦缓、脾欲缓苦湿、肺欲收苦气上逆、肾欲坚苦燥）。所谓五脏苦欲，就是五脏精气生长化收藏功能的常与变、平与病，直接反映了五脏概念内涵。

——肝应春、主生，它将人体冬主藏之精气升发而启新，故肝气升，其性宣发疏散。不及则求散，故欲散；太过则宣泄无制，逆乱躁急，出现气逆、拘急之象。

——心应夏、主长，人体在夏季气旺精盛而物象藩茂，故心气浮，其性上炎张大。其软柔冲和则化物，故欲耎忌刚躁；过软则涣散虚弱，故苦缓。

——脾应长夏、主化，人体在夏季后期暑湿蕴蒸，如植物灌浆蓄实，故脾主化物，水谷化精微变化而成营卫气血。其性静，充和温厚，有益化物，故欲缓；如若水湿淫盛，则反制于脾之化谷，故苦之。

——肺应秋、主收，人体将夏旺之精气收敛聚实，故肺性降。主要体现在2个方面：一是“天气通于肺”，从身外吸纳清气，而“肺朝百脉”则居高临下将清气收降体内；二是“通调水道”，从全身收敛被利用后的水液降入膀胱，并同时收敛体内精气、输至全身，故其性欲收、恶散。散之极者则为喘脱危症，是肺气衰竭之征，而气上逆咳喘又是逆反肺收敛本性，故苦之。

——肾应冬、主藏，有如种子藏于地、身躯蛰伏，故肾主藏，藏伏人体精气，防止无故散逸流失，故《素问·六节藏象论》称为“封藏之本”。肾性沉，因精气为生命之本，肾沉伏闭藏以坚固为贵，故肾欲坚；然肾藏固宜适度而忌太过，过则精伏不出、津液失润，而时见肌肤孔窍干燥，故又苦燥。

五脏概念的四时法则，从《黄帝内经》的脉理上就能充分体现出来。《素问》的《脉要精微论》《平人气象论》《玉机真藏论》等多篇都说人体春弦即肝脉、夏钩即心脉、长夏耎弱即脾脉、秋毛即肺脉、冬石即肾脉，此即《黄帝内经》的四时五脏脉。由于脉象是全身精气活动状态和趋势的综合反应，因此五脏脉即五脏概念的四时法则在脉象上的反映。如春肝弦脉，《素问·玉机真脏论》说：“春脉者肝也，东方木也，万物之所以始生也，故其气来，耎弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦”。肝应春，如初生之物，其势虽弱，但生机旺盛，故其态虽弱但滑而长。《素问·平人气象论》在论及春肝脉理后又复加一句“藏真散于肝”。藏真，指藏于内的精元真气，即关乎生命根本的精气；用“散”一字，点明肝的生理特性宣散、发散、疏散。据此而论，夏脉洪大如钩即状精元真气旺盛生力张大；秋脉者肺也”，秋脉如毛之降即状精元真气的活动状态和趋势由外收敛、由上降下；冬脉如水中之石即状精元真气的活动状态和趋势深藏于内，以护精气固守勿失。

唯脾脉特殊。由于《黄帝内经》脾主时有2种模式，所以脾脉也有2种形式。其一，长夏耎弱即脾脉。耎弱有充和之义，指脉体柔和、搏势含劲，正是脾化水谷，精微化生功能的描述。“藏真濡于脾”，濡字阐明了脾概念中水谷化生精微的功能。其二，《玉机真藏论》说脾脉“善者不可得见”，与脾不主时之说相应。“不可得见”是指没有脾的专脉，而是含在其他四脏脉之中，其实就是脉中有从容和缓、搏势含劲之象，其机理正如该篇所说“脾为孤藏，中央土以灌四傍”，主化以荣养四脏。

四时法则作为五脏概念的核心内涵，展示了与近现代生物医学脏器概念的根本差异，且贯穿于中医理论系统各部分和临床实践的始终。民国中医理论大师恽铁樵所说：“不知五藏气化亦由四时之生长化收藏而来，则求五藏之说不可得”。并明确指出：“《黄帝内经》之五藏，非血肉的五脏，乃四时的五藏。不明此理，则触处荆棘，《黄帝内经》无一语可通矣”。（《群经见智录·四时之五脏》）即是此意。

22脏器意象是五脏概念的形态学基础古人以意象思维从五脏物象探索其功能特性[7]，并特别将其功能归类纳入四时法则，形成了脏器之用与四时法则结合一体的四时五脏概念，因而五脏亦可称为气化之器[8]。分述如下：

肝在膈下腹中胁旁，此位置与肝脉在身侧、应春合少阳、属半表半里相关。《难经》说肝有两叶，类比其时在冬夏之间而主春，阴阳属性在太阴太阳之间，根于阴发于阳而属少阳之义。

心在膈上胸中，上有肺叶覆盖，外有肉膜包裹，中有血，并与众多脉络相连。膈上胸中乃正阳尊位，盛阳法火，因而古人视心如中央君主，为五脏六腑之大主而应夏主神；心包络则如帝都之宫城，又如君前臣使，代心传令、代心受过；心连血脉则成为心主血脉并通过血脉（使道）调控全身的形态基础。

脾在腹中膈下肾上，位属中部，与胃以膜相连，这个部位与中央土结缘——“中央土以灌四旁”，居中主化水谷为精微以养诸脏，在气化活动中为“使”为“市”能斡旋气机；而脾胃“以膜相连”的关系又成为“为胃行其津液”即脾主运化的形态基础。

肺在胸膈之上，左右两叶，复于心上，其中多孔动如橐龠。肺的这种形态除了使古人认识到肺司呼吸以外，还联系到气的运行也由肺所主；同时以其脏位最高，比如为天，居高临下应秋主肃降，“朝百脉”而行营卫阴阳（包括水液），形如古代华盖而任职君主重臣，称为相傅而司治节。

肾在腹中，其位最下，譬如为地，而水流下，故五行属水而应冬，性沉藏精而主水液。《黄帝内经》说“地气上为云”（《素问·阴阳应象大论》、“地气上者属于肾”（《素问·水热穴论》）、“肾者主水”（《素问·上古天真论》），都是把肾类比于地而藏精、主水的根据。

23精气阴阳五行是五脏概念形成的方法学模式气阴阳五行作为中国古代自然哲学的范畴，具有普适的方法学意义，成为中国古代自然科学的主流方法学。《黄帝内经》借鉴探索生命机理及其医学应用规律，因而也成为探索中医学概念及概念体系的基本方法。

首先，五脏乃一气所化，一气即精气，《黄帝内经》称为“藏真之气”。在人体，此气春为肝气、夏为心气、长夏为脾气、秋为肺气、冬为肾气，代表一年之中生理精气的消长盛衰、升降卷舒；若以人体为“生化之宇”，则此气一分为五，生升之气属肝、长旺之气属心、收降之气属肺、伏藏之气属肾，独脾气居中静化、斡旋诸气，以使生化和谐有序。以上所述就是气一元论在五脏概念中的体现，也是中医学整体观念的具体化。

其次，阴阳是气一分为二哲学方法的基本模式，它以相互对待的阴阳双方互根互用，交感生物，消长转化变物等为机理，从自身探讨事物发生、发展、变化的原因。五脏之外有五腑，脏腑分属阴阳，其间藏泻互协，才有生命体正常的新陈代谢；五脏又分阴阳，阴脏与阳脏在相互为用、相互制约中发挥着各自不同的功能及特性，进行重大的生理和精神活动；而五脏又各有阴阳，其阴阳相互为根、相互为用，维持各脏的基本功能，在生命活动中发挥着核心作用。

再次，五行是气一分而为五，或阴阳二气相互作用的细化展示，木火土金水则是具有代表意义的“法象”。正如王冰注《素问·五脏生成论》“五脏之象，可以类推”所说：“象，谓气象也。言五脏虽隐而不见，然其气象性用，犹可以物类推之，何者？肝象木而曲直，心象火而炎上，脾象土而安静，肺象金而刚决，肾象水而润下”。气一分为五，乃气之初生（木）、长旺（火）、化成（土）、收敛（金）、伏藏（水）五个阶段和气之宣泄（木）、亢张（火）、氤氲交融（土）、收敛（金）、沉降（水）5种态势与作用；从阴阳二气的相互作用而言，木属阳长阴消、火属阳盛阴衰、金属阴长阳消、水属阴盛阳衰、土属阴阳交转匀平。以五脏分属五行，体现五脏的功能特性及其天地人生态联系；以五医学行方法义理规范五行作用方式，则建立起五脏功能生克制化关系的生理体系[6]。

以上即《黄帝内经》五脏概念形成的形态学基础、逻辑方法学及其核心内涵。至于其外延，我们曾提出四时五脏、气化五脏、官能五脏、神志五脏以及五脏概念的三层次和五脏概念的泛化诸方面[8]就是五脏概念在适应四季变化、精神活动等生命活動方面的应用；而在饮食、呼吸、气血生化、二便排泄、性与生殖活动中，五脏又发挥着各自作用而共同完成生命过程，今被中医基础理论教材作为五脏概念的内涵论述，如肝藏血，心主血脉、主神志，脾主运化、统血，肺主气、司呼吸，肾藏精主生殖与生长发育、主水纳气等[9]。

此外，五脏概念的形成，还必须经过医疗实践验证环节。东汉张仲景《伤寒杂病论》便是医疗验证之标志，书中已经有内伤病诊治的五脏方证一体模式；此后金元张元素《医学启源》、明代李时珍《本草纲目》、缪希雍《神农本草经疏》等著作的“脏气法时补泻”“五脏苦欲”系列用药，以及历代中药专著和临床著作所记方药归经入脏、功能主治，都在运用自己独特的方式证实、证伪着五脏概念的学术合理性和实践真实性。今举方药归经入脏及功能主治为例说明：

中医理法方药贯通一体，中药归经、功能主治与五脏概念有着严格的对应关系。以归心经中药为例，按1964年出版的高等中医药院校教材《中药学讲义》共列“官药”420种，其中归心经76种。从药物性味功用分，清热药21味，安神药11味，芳香开窍药4味，理血药7味，温里药2味，补药10种（补气1、补阳2、补血4、补阴3）。心属火，火热为病究于心火太过，故清热药多归心；心主神，故安神、开窍药多归心；心主血，故理血药、生血药多归心；温里即温阳，有附子、干姜归心，补阳药有紫河车、骨碎补归心，补阴药有麦冬、龟甲、百合归心，补气药只有甘草。说明临床常用中药的归经和性味功用，紧扣《黄帝内经》心概念。

3五脏概念的科学意义

《黄帝内经》所说的五脏，不是纯生物学意义上的解剖实体概念，而是中医学专属的结构性功能概念；它是中国文化系统思维的产物，在学科属性上具有自然科学与人文科学交融综合的特性；作为医学应用，既有先天不足，也有重大的理论意义和实在的临床价值。

31五脏是结构性功能概念五脏是结构性功能概念，在方法学上具有系统科学的属性。

由于它是以意象思维类比法建立的概念，概念内涵自然是功能性的，由此为核心建立概念体系，形成系统理论，并在医疗实践中得到验证，说明这种机能概括在生命活动中是客观存在并具有相当的稳定性与规律性，特别是还将它包容于体内五个脏器物象之中，犹如人体生命活动运转的五个核心机构，只是现代生物学方法的长期研究找不到其形态组织基础，所以我们称之为结构性功能概念。或许是由生物进化而来，被中医所捕捉、记载并运用于诊疗；它自成体系，也反映了人生命活动的基本规律，应当被承认与尊重。

五脏的结构性功能概念，具有系统科学的属性。研究中医哲学的著名学者刘长林说：“中医学的理论方法与现代系统论在原则上颇多相近之处。……在整体、结构、反馈、调节、平衡、信息等诸多方面，它们确有共通之点”[10]。此论反映了上世纪八十年代以来学者们的共识。“系统思维乃是中国传统思维方式的主干”（同上），而中医学最能体现了中國文化的理念和方法。五脏概念反映的是生命活动中精气（能量）消长盛衰规律性运动的五个核心机构，承担着“控变中心”的职能，它们各自主司生长化收藏，通过相互间升降浮沉等活动的生克制化，达到阴阳相反相成的整体协调效果，而这些活动皆自主发生，并与自然、社会保持着密切联系，从而维持了生命体的健康。这与人体复杂系统科学中的能量原则、自组织原则、开放性原则等是一致的[11]，五脏概念是中国文化系统思维用于研究人生命活动的产物。

32关于中医理论学术地位与科学价值的讨论五脏概念乃至中医理论的负面评价向来占据主流，但随着人类思维能力和科学水平的提高，出现了重新被认识的契机。

世界科学技术形成、发展的历史辨证法研究揭示，科学发展的规律性与思维逻辑的一贯性是相统一的，科学技术知识或理论体系，其形成、发展的轨迹，总是经历“感性直观—知性分析—理性综合”的思维过程[12]。中医学建立在生活、医疗实践的直观基础上，没有经过实验室的严密观察、形式逻辑的严格推理和精密的数学计量，从这个意义说，它处于思维的感性直观阶段；但它的理论是中国文化孕育出来的，而中国文化是人类早熟的文化，它在思维逻辑上跨越了知性分析，从感性直观直接进入理性综合，这就是梁漱溟先生所说的：“中国文化是人类的早熟，没有经过许多层次阶段，而是一步登天[13]”。这个“天”就是理性综合，因而中国文化直接孕育的中医学，也具有理性综合的思维特点和科学形态，在传统生命科学研究领域形成了系统生命观，并出色地应用到医学领域。理性综合的科学形态和思维逻辑，其本质特征就是自然科学、技术科学、人文科学，综合贯通，科学技术整体化、综合化（表现为智能化），它是人类认识高度发展的标志，所体现的则是辨证综合的哲学精神，其表达形式就是系统科学方法论，如近半个世纪涌现出来的系统论、信息论、控制论、协同论、耗散结构论、突变论等，而中医学就其方法论而言正是具有系统科学方法论的本质特征，虽然中国传统系统方法与近来兴起的系统科学又有不同，且在知性分析方面具有先天不足，但其先进性又使中医在生命观念、医学理论和医学实践上具有相对的优势，并在此意义上可以为生命科学和医学科学研究提供理念和方法学上的指导与借鉴[14]。综合为3方面：1）中医理论揭示了人体生命的某些规律，如注重生命体的机能结构，强调机能的整体与动态和谐，并将这些认识概括为藏象、经络、病机等学说，而其中则蕴涵着中华民族对生命规律的认识与把握，即新的医学发现，如人与自然对立统一的关系，生命活动的系统法则、调控法则与节律现象，心身相互作用现象，经络现象，生命全息现象等。2）建构了天地人“三才”医学模式，重视人与自然、社会的协调，将人与生存环境的和谐、人体心身的和谐视为健康的基本标准，并贯穿到疾病防治和养生抗衰的理论与实践中，这是中国传统医学对于世界的贡献。3）创建了世界独特的疾病诊疗体系，不仅在世界传统医学中具有代表性，而且至今仍用于临床，且表现出自己的特色和优势，在人类面临新的医学课题和世界性重大疾病的机遇和挑战中，可以有大的作为[15]。

参考文献

[1]程士德，藏象学说初探[J].北京中医学院学报，1980，21（2）：15.

[2]烟建华.《内经》生命的四时法则[J].北京中医学院学报，1998，21（4）：36.

[3]烟建华，李翠娟.论《内经》五脏概念的形成[J].陕西中医学院学报，2017，40（4）：79.

[4]烟建华.论《内经》五脏概念的发展与异化[J].陕西中医药大学学报，2017，40（9）：69.

[5]烟建华，中医生理学归真—烟建华《黄帝内经》藏象讲稿[M].北京：中国中医药出版社，2016：79.

[6]烟建华.五脏者气化之器也[J].中国中医基础医学杂志，2017，23（9）：11851187.

[7]刘长林，中国象科学观—易、道与医、兵[M].北京：学苑出版社，2016：668675.

[8]烟建华.《内经》五脏概念研究[J].中医药学刊，2005，23（3）：395399，406.

[9]印会河.中医基础理论[M].上海：上海科学技术出版社，1984：2942.

[10]刘长林.中国系统思维·自序[M].2版.北京：社会科学文献出版社，2008：14.

[11]余振苏，倪志勇.人体复杂系统科学探索[M].北京：科学出版社，2012：148212.