抵当汤加减对痰瘀互结证糖尿病下肢动脉血管病变患者中CD40/CD40L 和IL10的影响

刘伟　刘莹莹　高学清

摘要目的：觀察抵当汤加减对痰瘀互结证糖尿病下肢动脉血管病变的临床疗效，同时分析其对血糖及部分血液指标的影响。方法：选取2016年4月至2017年4月十堰市太和医院收治的痰瘀互结证2型糖尿病伴下肢动脉血管病变患者70例，随机分为对照组和观察组，每组35例。对照组接受调节膳食结构、加强锻炼，每日注射人胰岛素，观察组在对照组治疗基础上加用抵当汤加减。比较2组患者中医证候积分，胰岛素水平空腹血糖（FPG）以及CD4、CD40L和IL10表达的变化。结果：2组中医证候积分均较治疗前降低（P<005），其中观察组患者降低大于对照组，差异有统计学意义（P<005）。观察组每日的胰岛素用量及FPG均比本组治疗前降低，差异有统计学意义（P<005）；治疗后每日胰岛素的用量观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P<005）。治疗后的CD40及CD40L均较治疗前减少，差异有统计学意义（P<005），与治疗前比较，2组CD40及CD40L均减少，差异有统计学意义（P<005）。2照组治疗后IL10均较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P<005），观察组IL10升高大于对照组，差异有统计学意义（P<005）。结论：抵当汤加减可有效治疗痰瘀互结证糖尿病下肢动脉血管病变，其作用机制可能与降低CD40/CD40L，以及升高IL10表达有关。

关键词抵当汤；痰瘀互结证；糖尿病；下肢动脉血管；CD40；CD40L；IL10；疗效

Effect of Modified Didang Decoction on CD40/CD40L and IL10 in Diabetic Patient with Lower Extremity Arterial Vascular Lesions of Phlegm and Blood Stasis Binding Syndrome

Liu Wei， Liu Yingying， Gao Xueqing， Wang Xueqing， Ke Juan

（Department of Chinese Medicine， Taihe Hospital East Branch， Shiyan 442000， China）

AbstractObjective：To observe the clinical curative effect of Didang decoction on diabetic patient with lower extremity arterial vascular lesions of phlegm and blood stasis binding syndrome， and at the same time analyze the influence on the hematology indexes like CD40/CD40L and IL10. Methods：A total of 70 cases of diabetic patient with lower extremity arterial vascular lesions of phlegm and blood stasis binding syndrome who treated in the endocrine department in Taihe Hospital from April 2016 to April 2017 were included in the study and randomly divided into the control group and the observation group， with 35 cases in each group. The control group adjusted dietary pattern， strengthened exercise and daily injections of human insulin. Besides， the treatment group was added Didang decoction on the basis of the control group. TCM syndrome integrals， insulin as well as FPG levels， CD40， CD40L and IL10 changes in serum concentration levels of two groups before and after treatment were compared. Results：1）TCM syndrome integrals of the two groups reduced than before the treatment （P<005）， the reduction of the treatment group was more significantly than the control group （P<005）. 2）the levels of insulin as well as FPG declined after treatment （P<005）， and the downward trend of the test group was more obvious. Compared with the control group， there were with statistically significant differences （P<005）. 3）Detected by ELISA， CD40 and CD40L levels of the two groups of the patient decreased after treatment， while IL10 levels of both group were higher after treatment with significant differences （P<005）. Apart from this， the upward trend of the treatment group was higher than the control group. Conclusion：The modified Didang decoction can effectively treat diabetic patient with lower extremity arterial vascular lesions of phlegm and blood stasis binding syndrome， and the mechanism may related to the reduction of CD40/CD40L expression and increase of IL10 level.

Key WordsDidang decoction； Phlegm and blood stasis binding syndrome； Diabetes； Lower extremity arterial vascular lesions； CD40； CD40L； IL10； Efficacy

中图分类号：R2895；R5872文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.08.014

糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）是一种慢性内分泌疾病，主要原因是胰腺产生不了足够的胰岛素，或是人体无法有效利用所产生的胰岛素来控制血糖，这可促使DM的发生[1]。DM除了血糖升高外，还可以产生一系列代谢相关性疾病，并且随着其病程的演变，有可能对人体内分泌系统之外的诸多系统带来严重的损害，首当其冲的当属神经和血管系统。在这些DM诱发的血管系统疾病中，下肢血管病变问题尤为显著，主要表现为下肢动脉局部硬化或者玻璃样变所导致的狭窄或堵塞，进而影响血液循环，严重者可以导致远端局部缺血、溃疡甚至发生坏疽。有研究显示，我国已经成为DM发病人数最多的国家，其中，DM足是DM下肢动脉病变所导致的严重的并发症之一，可成为DM患者致残、致死的主要原因[2]。中医学认为，DM属于消渴病，该病是由于先天禀赋不足，加之后天饮食不节、情致不畅等原因所致。基本病机为阴虚表热，形成以多尿、多饮、多食、消瘦等“三多一少”症状为典型表现。然而，DM下肢动脉血管病变在中医学中缺乏与之所相对应的病名，根据DM下肢动脉血管病变并发症的临床表现，认为本病主要属于中医学中的痰瘀互结证，以身痛、肢麻、倦怠等为特征[3]。

DM严重威胁全人类健康及生命质量，目前国际认为DM等治疗主要在于提高患者认知，饮食控制、运动治疗，以及口服降糖药、胰岛素注射等药物治疗。尽管如此，血糖的控制及治疗DM并发症仍非易事，结合中医辨证，发现DM下肢动脉血管病变属痰瘀互结证，故本研究加以祛痰化瘀之抵当汤，探讨其对DM下肢动脉血管病等治疗效果及可能发病机制。

1资料与方法

11一般资料

选取2016年4月2017年4月我院收治的痰瘀互结证2型DM伴下肢动脉血管病变患者70例，随机分为对照组和观察组，每组35例。观察组中男19例，女16例，年龄48～68岁，平均年龄（6283±524）岁，病程1～8年，平均病程（431±188）年。对照组中男18例，女17例，年龄46～70岁，平均年龄（6032±327）岁，病程1～8年，平均病程（521±133）年。2组患者在年龄、性别、病程等一般情况比较，差异无统计学意义（P>005），具有可比性。

12诊断标准

121西医诊断标准2型DM诊断标准：采用目前国际上通用的WHO DM专家委员会的诊断标准：1）空腹血糖（FPG）≥70 mmol/L（空腹状态指至少8 h没有进食热量）；2）口服糖耐量试验（OGTT）餐后2 h血糖（2 hPG）≥111 mmol/L；3）在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖≥111 mmol/L（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，1 d中任意时间的血糖）[4]。

2型DM下肢动脉血管病变诊断标准：确诊2型DM并有以下情况者：典型的临床特征，Fontaine分期ⅡbⅣ期的患者（Fontaine分期：Ⅰ期：下肢出现乏力、冷感；Ⅱa期：轻度间歇性跛行，跛行距离<500 m；Ⅱb期：中、重度间歇性跛行，跛行距离<200 m；Ⅲ期：静息痛；Ⅳ期组织溃疡、坏疽，FontaineⅣ期有明显足部感染患者不作为研究对象；此外，下肢动脉等外周血管彩色多普勒超声检査提示动脉内膜中层增厚、有粥样硬化斑块或有血栓形成或下肢CTA提示下肢动脉呈狭窄或节段性的闭塞）[4]。

122中医诊断标准根据郑筱萸的《中药新药临床研究指导原则》及周仲琪主编的《中医内科学》等所提及证候辨证，将DM累积大血管病变分类为：脾肾气虚证、脾肾阳虚证、肝肾明虚证、痰火郁结证、痰瘀互结证。其中，痰瘀互结证的主症为：身痛、肢体麻木、胸闷痰多、肥胖；次症：倦怠乏力、面色晦暗、口干、烦躁、燥热；舌脉：舌紫暗或有斑点，苔厚腻，脉弦浮、脉滑或沉涩[5]。

13纳入标准

1）符合以上2型DM下肢动脉血管病变诊断标准及中医辨证分型标准者；2）年龄45～70岁者；3）可配合服用中药者；4）对本研究知情同意，并签署知情同意书者[6]。

14排除标准

1）DM合并有严重精神性疾病者；2）合并急性并发症（酮症酸中毒、高渗性昏迷等）；3）合并各种感染、血液系统疾病、肿瘤及慢性消耗性疾病。4）1型DM、妊娠DM或特殊类型DM。5）心、肝、肾功能不良者[6]。

15脱落与剔除标准

1）在治疗过程中因故中途退出者；2）随访中自然脱落者；3）治疗过程出现明显不良反应者；4）依从性差者。

16治疗方法

对照组采用常规西医治疗，包括：DM健康知识教育，根据标准体重和劳动强度，计算出患者的每日总热量，控制饮食，调整为中等运动。药物治疗为胰岛素治疗，给予30/70混合重组人胰岛素注射液（吉林省通化东宝药业股份有限公司，国药准字S20020031），起始剂量03 U/（kg·d），2次/d，皮下注射，密切监测血糖，根据患者的血糖水平逐渐调整剂量。

观察组在对照组治疗基础上应用抵当汤加减。由我院中医科煎煮，药物组成：熟大黄15 g、茯苓20 g、法半夏9 g、生白術12 g、水蛭6 g、桃仁10 g、陈皮10 g。1剂/d，用水煎2次后取汁200 mL，午餐后口服，可根据患者的病情增减药方。

17观察指标

171中医证候积分

每一证候得分是将诊断这一证候的各项所得最高分相加而成。满分均为30分。其中，轻度7～14分；中度15～22分；重度23分。此外，证候疗效标准如下：中医临床症状、体征较前改善明显，证候积分减少≥70%者视之显效；中医临床症状、体征均较前有所好转，证候积分减少≥30%视之有效；中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%谓之无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

172每日胰岛素用量及FPG比较

调整并记录患者每日的胰岛素用量及空腹血糖（FPG）。

173酶联免疫吸附试验检测血清CD4、CD40L和IL10患者于禁食10 h后于清晨6：00取肘静脉取血4 mL，所有采集的血样均室温静置2 h后，以1 000 r/min、离心20 min，取上清液于-20 ℃条件下保存，所有标本均以同厂家试剂盒进行测定。CD4、CD40L和IL10均采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验（ELIAS）（美国Endogen公司产品）测定。将待测物质加入酶标板中，可与抗人CD40/CD40L的单抗结合，再加入生物素化检测抗体，两抗体与标本中的待测物质形成“抗体待测物质抗体”的夹心复合物，洗去游离的成分。再加入辣根过氧化物酶标记的亲和素，生物素与亲和素特异性结合，洗去未结合的部分。加入显色剂，显色剂在辣根过氧化物酶的催化下呈现蓝色，加入终止液后变成黄色。在450～570 nm处测吸光度（A）值，CD40/CD40L水平与A值之间成正比，通过绘制标准曲线求出标本中待测物质的水平。

18统计学方法

采用SPSS 170统计软件对本研究数据进行处理分析，符合正态分布的计量数据用（±s）表示，用t检验；不符合正态分布的资料用秩和检验，计数资料组间比较用χ2检验，以P<005为差异有统计学意义。

2结果

212组临床疗效比较观察组总有效率大于对照组总有效率，差异有统计学意义（P<005）。见表1。

222组每日胰岛素用量及FPG比较

观察组治疗后，每日的胰岛素用量及FPG均比本组治疗前降低（P<005）；对照组治疗后的FPG较本组治疗前降低（P<005），每日胰岛素用量比本组治疗前增加（P<005），治疗后每日胰岛素的用量观察组均低于对照组（P<005）。见表2。

232组血清CD40/CD40L和IL10比较与治疗前比较，治疗后2组CD40及CD40L均减少（P<005），2组治疗后CD40及CD40L均较治疗前减少（P<005）。2组治疗后IL10均较治疗前明显升高（P<005），观察组IL10升高多于对照组（P<005）。见表3。

3讨论

目前，我国DM发生率在不断增加，DM所伴发的并发症对人类寿命及生命质量产生严重的威胁，其中，下肢血管病变占了相当比例。中医学将2型DM归入“消渴”范畴，针对此范畴，中医药已经形成了完整的三消理论。现代中医家在病机上多以“虚”证为主，辨证分型常见有阴虚燥热、脾肾两虚、气阴两虚等。然而，目前，2型DM人群较过往病症人群发生了很大改变，曾经的“三多一少”的消瘦人群为主2型DM的人群，已经发展为以胰岛素抵抗等為主的肥胖人群[7]。2型DM中，痰瘀型患者居多，若同时合并下肢血管病变者更是符合痰瘀互结证型。中医认为是消渴，津液运化失常所致。津液运化不当可导致痰与瘀，两者互结，将生堵塞，此又作为新的致病因素再次加重津液运化失常，如此恶性循环。此外，痰瘀阻塞，易化为热，热气内作，进一步耗伤阴津，故消渴病若是长久，常表现为积损后使脏腑经络等受损，阻碍血运，此为中医所认为的DM并发症的发生机制。

本研究所用之抵当汤出自《伤寒杂病论》，方中所述水蛭、桃仁的作用为行血通络，除阻畅塞，《神农本草经》记载“水蛭味咸平，主逐恶血、破瘀之功效”，常用于气滞血瘀，月经久闭、癥瘕积聚及跌打损伤所致血气瘀积等证，《本草纲目》中记载“咸走血，苦胜血”[8]。水蛭为咸苦之物，且常经肝经血分药，故能通肝经聚血，桃仁苦、甘、平，主归心、肝、肺、大肠经，其作用常为散血通瘀，滋阴通便。熟大黄性苦寒，有清热泻下、祛瘀堵生新肌之功效[9]。目前，我们临床常常以抵当汤为基础，通过加减抵当汤用于治疗痰瘀型2型DM，通常减除原方所含有的虻虫，故抵当汤方以水蛭、桃仁、熟大黄、茯苓、白术、法半夏、陈皮组成。方中水蛭、桃仁、熟大黄等主要功效为散瘀行血活络；茯苓性平，味甘、淡，用于健脾除湿；白术性微温，味苦、甘，益脾胃补中气，祛湿除水，与茯苓配伍后，性温补，祛痰湿；法半夏化痰生津，有健胃消胀之功效；陈皮温、辛、苦，功效为调气补脾、祛湿化痰，消除脾胃气滞所致的饱气胀满、去除痰瘀、湿浊犯中所致的胸堵腹胀、痰湿阻肺所致咳嗽气喘[10]。通方所产生的功效在于祛瘀活血通络、健脾化痰利湿。

现代药理研究表明，桃仁中含有多种营养元素和生物活性物质，因此，其提取物和水煎剂在抗菌、抗炎、抗免疫反应、抗肿瘤等方面有较好的疗效。而水蛭常具有抗凝血、抗血栓形成、保护血管内皮细胞以及抗纤维化、抗炎等作用[11]。熟大黄具有活血化瘀，抑制炎性反应发生、改善血液淤滞状态、纠正代谢紊乱的作用[1213]。茯苓具有利尿之功效，此外还参与免疫调节、抗肿瘤、抗氧化应激、消除炎性反应以及抗病毒等。陈皮有抗氧化应激、减轻免疫变态反应、同时还可能具有增强心功能、抗肿瘤作用[14]。本研究结果显示，观察组较之对照组能提高证候疗效（P<005），同时能更显著地减少胰岛素用量（P<005）。CD40/CD40L是一种跨膜蛋白三聚体，是肿瘤坏死因子家族一员，是重要的炎性因子，是一种与斑块破裂和血栓形成有关的活性物质[15]。IL10是白细胞介素的一种，被认为是体内重要的炎性因子，参与免疫反应的调节，淋巴细胞的分化以及炎性反应调控等。相关研究发现，大鼠给予胰岛素时，胰岛素具有抗炎作用，作用机制为明显降低促炎因子水平，而抗炎因子IL10等的水平明显升高[1617]。因此抵当汤有可能通过减少CD40/CD40L以及增加IL10来发挥作用。本研究的加减抵当汤与胰岛素配合治疗痰瘀型2型DM，能有效控制血糖，改善患者证候，提高患者生命质量，降低了胰岛素用量，并且在治疗期间未见明显不良反应。

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