“癌症筛查”五问

肖婧

根据2017年全国肿瘤登记中心收集的全国恶性肿瘤登记资料分析结果显示：我国各地区30岁以上人群发病率快速增高;各地区20-50岁组女性发病率均略高于男性，50岁以上人群男性发病率显著高于女性;30岁以上年龄组发病人数快速增高，60～64岁组的发病人数最多。

相应的，国家癌症中心研究发现，我国年龄标准化后的全部癌症5年相对生存率为30.9%。而目前美国全部癌症的5年生存率约为66%。由于全球癌症新增病例逐年增加，美国等发达国家早已将癌症管理的重点从治疗转向了防御和早期筛查、早期诊断、早期治疗，因为可明显提高癌症的治疗管理水平，提高生存率，甚至达到治愈的可能。

现在国内公众中越来越多的人，尤其是高净值人群，也意识到癌症的“早筛、早诊、早治”的重要性。目前，国内和海外医疗服务机构提供的“癌症筛查”体检项目花样繁多，究竟应该怎样对待“癌症筛查”？癌筛检查正确的打开方式是什么？

Q1：常规体检能筛查出癌症吗？

绝大多数癌症在早期的时候，并不会影响到常规体检的生理指标，比如肿瘤血常规、肝功能、肾功能等。“这些检查能帮助大家了解自己的身体状态及重要器官的运行情况，也可以诊断出常见慢性病，比如高血压、高血脂、糖尿病等等。但普通的健康体检并不能帮助我们找到早期癌症的蛛丝马迹。”香港大学化学生物学博士研究生、《丁香医生》作者之一叶森指出，常规体检主要是为了衡量一个人的整体健康水平。

虽然常规体检不能用于筛查癌症，但临床医生一致认为，它对于评估身体的健康状况依然是很有用的，定期的常规体检可以及时发现隐匿的异常问题。

Q2：为什么要做“筛查”？

我们都知道，很多严重疾病，在发病早期是没有任何感觉的，而等到发现时治疗通常又很棘手。于是，医学上提出了“筛查”这个概念。“现代化学疗法之父”西德尼·法伯（Sidney Farber）早在1962年就提出“针对人类癌症的问题，当务之急除了寻找一种广谱治疗法之外，还需要找到一种方法，在癌症呈现临床表征之前就发现它的存在”。

现实正如《癌症传》作者印度裔美国医生、肿瘤专家、知名科普作家悉达多·穆克吉所说“我们希望每一个癌症检测都具备完美的特异性和敏感性，但是筛检技术并不尽善尽美”。因此，我们在选择癌症筛查服务时更需要谨慎，特别是一些宣传可以通过精确测量一系列肿瘤标记物筛查癌症的体检。“一方面，肿瘤标记物检查并不十分灵敏，有可能出现假阳性或假阴性的结果。另一方面，各种诊疗也不推荐把PET-CT作为癌症筛查的手段，筛查意义有限，而且频繁进行PET-CT检查，对身体也会有伤害。”叶森博士指出。

Q3：我国高发的癌症有哪些？

根据2017年全国肿瘤登记中心收集的全国恶性肿瘤登记资料分析结果，全国男性发病前5位恶性肿瘤依次为肺癌、胃癌、肝癌、直肠癌与食管癌。其中，44岁及以下人群肝癌发病人数最多，45岁及以上人群肺癌发病人数最多。全国女性发病前5位恶性肿瘤依次为乳腺癌、肺癌、结直肠癌、甲状腺癌与胃癌。其中，30岁以下人群甲状腺癌发病人数最多，30～59岁人群乳腺癌发病人数最多，60岁及以上人群肺癌发病人数最多。

我国各地区男性肺癌发病率、死亡率均排名第一，这可能与我国男性较高的吸烟率相关，我国女性吸烟率较低，但女性肺癌发病率仍高于一些女性吸烟率较高的欧美国家，这可能与女性二手烟暴露、室内油烟与燃料污染、室外空气污染有关。

我国胃癌发病率、死亡率较高与不良饮食结构、不健康的生活饮食习惯、慢性幽门螺旋杆菌感染等诱发胃癌的危险因素有关。

我国东部地区乳腺癌负担较重，这与东部地区城镇化进程较快有关。城市居民生活方式的不断西化、肥胖率的普遍增高、生育率的相对降低都是导致城市地区乳腺癌发病率不断增高的危险因素。

中国是世界上食管癌发病率、死亡率最高的国家之一。我国高发地区90%以上的食管癌为鳞状细胞癌，其发生与吸烟、营养元素缺乏、惯食烫食等因素有关。

甲状腺癌主要出现在女性人群中，甲状腺癌是30歲以下女性人群的最主要癌症类型。近年来，我国甲状腺癌发病率明显上升，但死亡率则相对稳定在较低水平，其他国家也发现了类似趋势，这可能与甲状腺癌的过度诊断有关。

Q4：公认有效的癌症筛查项目有哪些？

上趣毅国高发的肺癌、直肠癌、乳腺癌等，以目前的医疗水平，都可以通过早期筛查降低死亡率。

我们先来看2017公布的美国癌症年度报告中的一组数据：

美国近年来癌症发病率开始下降。尤其是男性，过去10年，男性患癌人数每年下降2%;

女性中肺癌和结直肠癌的发病率也在下降。但因为乳腺癌、甲状腺癌、皮肤痛等增加，整体变化不大;

男女癌症死亡率均持续下降。在过去20多年，总体死亡率已经下降了25%，超过210万人避免死于癌症。

面对癌症，美国究竟做了什么？

美国杜克大学癌症生物学博士、《丁香医生》作者之一李治中表示，美国堆荐50岁以上人群进行肠镜筛查，2000年该人群中接受检查的比例只有21%，但2015年已经上升到60%。“结直肠肿瘤从良性发展到恶性，通常需要15年以上，如果能在早期发现，手术切除后，治愈率非常高（90%以上）。肠镜等筛查手段能有效发现早期肿瘤，正是它的普及，让美国显著降低了恶性结直肠癌的发病率。”李治中博士指出在中国，50岁以上人群接受肠镜检查的比例仅为15%。

对于肺癌这个中国发病率最高的癌症，美国研究发现，肺癌高危人群（曾经或者目前吸烟超过每年30包），如果每年进行低剂量螺旋CT筛查肺癌，能降低20%死亡率。但目前美国也只有3%的肺癌高危人群定期接受筛查，而在中国，这个数字几乎接近于0。

李治中博士表示，如果能早期发现肺癌，经过治疗后5年生存率可以达到90%以上。也就是说，发现的时间对患者的治疗效果非常重要。

Q5：如何避免过度筛查？

丁香诊所妇产科主治医师、知乎健康医疗领域知名答主田吉顺指出，以目前医学发展水平，虽然很多疾病的确可以靠手段查出来，但最大的问题有两个——一是检查手段沒有100%的准确率;二是以全人群为基数，大多数值得筛查的疾病发病率都很低。“当人群发病率低的时候，检查的准确度再高，只要不是100%，它所带来的假阳性结果就不容小觑。”

比如说乳腺癌筛查。田吉顺医生指出，对于乳腺癌来说，最常用的筛查方法就是乳腺钼靶检查。2014年，在国际权威的JA MA杂志上一篇文献显示，对于40岁的普通女性，如果每年通过乳腺钼靶检查筛查乳腺癌，这样持续10年，那么每1000人中可以最多减少1.6个人死于乳腺癌。但是，使用同样的筛查方法，由于检查的假阳性，每1000人中最多会有80人因为假阳性而接受穿刺活检，会有11人因为过度诊断而接受不必要的手术甚至是化疗。而40岁以下的女性，得乳腺癌的概率更低，假阳性的风险更大。

田吉顺医生表示，在汇总过大量数据之后，各国相关医学组织都建议：除非有相关高危因素存在（如果你有症状、有包块，接受乳腺钼靶检查是很有必要的），否则不建议40岁以下的女性常规接受乳腺钼靶检查筛查乳腺癌。

对于女性来说，除了乳腺癌，另一个可以筛查的就是宫颈癌。

宫颈癌的筛查手段更加方便，但同样也面临假阳性问题。而且，和孚L月泉相靶检查相比，宫颈癌筛查手段中TCT和HPV又各有其特殊性。比如HPV感染多数都可以自体清除;比如一些宫颈癌的癌前病变也都是可以自行消退的，所以宫颈癌筛查又会涉及其他的过度处理。而宫颈癌筛查的过度处理所带来的影响，除了过度治疗本身的手术风险之外，还可能对以后的妊娠分娩造成影响。比如宫颈癌前病变的一些治疗，可能增加宫颈狭窄的风险，增加中孕期胚胎丢失的风险，增加足月前胎膜早破的风险，增加早产风险，进而增加了早产儿的死亡率。

因此，宫颈癌的筛查策略建议：

对于21岁之前的女性，不管什么时候开始有性生活，都不需要接受宫颈癌筛查;

对于30岁之前的女性，不需要接受HPV的检查;

对于21～30岁的女性，不需要每年检查，如果检查结果正常的话，只要每3年检查TCT就可以了;

对于30岁以上女性，如果检查结果都正常，只要每5年检查TCT+HPV就可以了。