双极人工股骨头置换术治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的疗效观察

李国庆 多力昆·来海提 马骏

830000 乌鲁木齐，新疆医科大学第一附属医院关节外科

股骨转子间骨折常见于老年人，随着人口老龄化的加剧，股骨转子间骨折患者数量不断增加。股骨转子间骨折占髋部骨折的45%，其中35%～50%是不稳定型[1]。老年患者常伴有不同程度的骨质疏松和多系统内科疾病，身体状况较差，使得手术难度加大。目前最常见的手术方法有切开复位内固定术和人工关节置换术等。对于稳定型股骨转子间骨折患者，内固定术具有较好的疗效。但对于不稳定型且伴有严重骨质疏松的股骨转子间骨折患者，采用内固定术，不仅不能牢靠固定骨折部位，而且可能会发生髋内翻、内固定物松动、退钉、断裂、螺钉切割股骨头等并发症。Kim等[1]报道股骨转子间骨折动力髋术后失败率达28%。目前许多研究报道采用双极人工股骨头置换术治疗老年不稳定型股骨转子间骨折具有良好的疗效[2－3]。本院2012年5月至2015年7月采用双极人工股骨头置换术治疗老年不稳定型股骨转子间骨折患者81例，取得良好疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 本组81例患者，男28例，女53例；年龄75～97（80.1±4.3）岁。43 例合并高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、阿尔茨海默病、慢性肾功能不全、扩张型心肌病、心律失常等内科疾病，其中20例合并2种或2种以上内科疾病。患者均有不同程度的骨质疏松。骨折类型按Evans－Jensen分型：ⅠB型11例，ⅡA型12例，ⅡB型20例，Ⅲ型38例。纳入标准：（1）年龄≥75岁，受伤前能独立行走，肌力≥Ⅳ级者；（2）符合股骨转子间骨折诊断及分型者；（3）对侧髋关节功能良好或对侧髋骨折已行手术治疗超过1年，目前功能恢复良好者；（4）同意并接受告知信息，愿意配合随访等工作者。排除标准：（1）病例资料不全者；（2）原发性或转移性骨肿瘤等病理性骨折者；（3）合并有3种及以上的内科疾病，其中伴有脑梗死且肌力＜Ⅳ级，丧失手术机会者；（4）发病前患肢严重畸形者；（5）发病前运动能力已丧失或障碍者；（6）髋关节化脓感染或其他部位存在活动性感染者；（7）失访者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 入院后根据X线片及CT三维重建确定骨折类型及特点，并判断患者骨质疏松程度，评估手术方案的可行性及预期结果。进行详细的体格检查及其他辅助检查，评估手术耐受情况；积极治疗合并的内科疾病。完善双下肢血管B超检查，评估有无深静脉血栓形成；若已经有双下肢深静脉血栓形成，则请相关科室会诊，行专科相关治疗；对于无下肢静脉血栓者，给予预防性使用低分子肝素钠，预防深静脉血栓形成。积极指导下肢肌肉训练，必要时给予止痛对症处理。

1.2.2 手术方法 81例患者中，64例采用连续硬膜外麻醉，17例采用股神经及坐骨神经阻滞麻醉。患者取侧卧位，患侧在上方，采用后外侧入路，沿臀大肌纤维钝性分离，注意保护大转子骨折块与股骨上端相连的筋膜纤维，紧贴股骨转子间线后缘骨皮质切断外旋短肌群的附着点，钝性剥离显露关节囊并切开。在股骨头不脱位状态下截骨，于小转子上1cm处截断股骨颈，用取头器取出股骨头。探查髋臼有无磨损。行股骨近端髓腔扩髓，安放假体试模测试前倾角、肢体长度及关节松紧度，满意后插入适配的相应型号股骨柄假体。所选用的假体为非骨水泥型全涂层矩形柄（SL－PLUS柄，美国Smith&Nephew公司）或北京春立非骨水泥型柄（北京春立正达医疗器械公司）；骨水泥型柄（德国LINK Cementless柄）；非骨水泥加长柄（SL－PLUSRevision柄，美国Smith&Nephew公司）。假体安装复位后，再以假体为支撑行转子骨折的复位和固定，分别整复大、小转子及髓腔前后壁的骨质，注意纠正大转子的后旋和近端移位及小转子的重叠。若大转子与假体外形适配欠佳，则咬除大转子内侧与股骨颈交界处皮质骨，以增加骨折块固定的稳定性。复位满意后用钛揽、钢丝张力带或钛制捆绑带固定；用0.9%氯化钠溶液冲洗术区，逐层缝闭切口。所有患者均未放置引流。

1.3 术后处理 术后嘱患者主动活动踝关节；给予患肢按摩，方向从患肢远端向近端，按摩20～30min/h，术后常规应用抗生素不超过24h。双下肢间放置三角枕；术后第2天根据Hb值给予口服利伐沙班，预防下肢深静脉血栓形成并予以复查髋关节X线片，若假体位置良好，嘱患者在医护人员指导下扶双拐或助步器下床活动；并开始下肢肌肉舒缩功能锻炼；术后第3天复查双下肢血管B超。

1.4 观察指标 记录患者手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况。术前、末次随访采用Harris评分法及关节功能优良率评价患者术后关节功能恢复情况。Harris评分总分 100分，优：90～100分，良：80～90分，可：70～79分，差：＜70 分。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，手术前后比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组36例患者采用非骨水泥型柄（图1），23例采用骨水泥型柄，22例采用非骨水泥型加长柄（图2）。手术时间 55～90（64.2±4.2）min，术中出血量 100～400（176.8±34.07）ml。术后所有患者均获得随访，随访时间6～35（17.9±3.1）个月。本组1例患者因臀中肌无力而发生脱位，经切开复位内固定术后痊愈；1例患者发生假体周围骨折，经加长柄翻修术后痊愈；1例患者术后出现钢丝断裂，经严密观察及康复锻炼后髋关节功能恢复正常；2例患者发生肺栓塞，经溶栓、抗凝治疗后痊愈。末次随访时无一例患者发生骨折畸形、脱位、松动、感染等并发症。末次随访 Harris评分为 69～95（89.04±5.59）分，明显高于术前的 15～38（27.01±4.58）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。关节功能优44例，良27例，可9例，差1例，优良率为87.7%（71/81）。

图1 患者，女，80岁。左侧股骨转子间骨折，采用非骨水泥型柄（a：术前X线片示E v an s-J en s enⅠB型；b：术后X线片示骨折复位满意，假体位置良好）

图2 患者，女，78岁。右侧股骨转子间骨折，采用非骨水泥型加长柄（a：术前X线片示E v an s-J en s enⅢ型；b：术后X线片示骨折复位满意，假体位置良好）

3 讨论

老年患者由于身体状况较差，常伴有不同程度的骨质疏松，往往合并有多系统内科疾病，使得手术难度加大[4－6]。采用合理的手术方法是股骨转子间骨折手术成败的关键。通常做法是：暴露股骨颈和转子间的骨折部位，于小转子上1cm处截断股骨颈，取出股骨头[7－8]。如果先进行脱位再截骨取股骨头，可能会导致骨折断端分离而再次复位骨折断端时难以达到解剖位置，破坏骨折周围血供，导致骨折不愈合或畸形愈合[9]；同时可能会损伤周围神经、血管及软组织，加重损伤，导致出血增多、术后持续疼痛。术中扩髓时应注意扩髓深度，保证假体柄与股骨紧密结合，防止股骨干劈裂。通常判断扩髓深度的方式可通过挫至合适深度时，放入合适的假体股骨柄试模，尝试性复位周围的骨块，以骨折断端是否能达到解剖复位来明确假体是否选择合适[9-11]。

手术所选用的假体类型分为非骨水泥型柄、骨水泥型柄和非骨水泥型加长柄等。骨水泥假体可以通过骨水泥对假体的容积充填及微锁固定，把应力从假体近端传至股骨远端，但是也存在一定问题，如有些患者对骨水泥过敏，会出现心肺方面的并发症甚至危及生命[4]。文献报道骨水泥型柄术中可以取得骨折块初始的固定，降低手术难度，但术中髓腔准备要求较高，且转子间骨折块采用骨水泥粘合方式难以实现骨性愈合；同时对于远期效果来说，骨水泥柄不利于翻修[4，12-13]。非骨水泥型双极人工股骨头置换通过促进股骨与假体的骨性结合，可避免股骨假体的松动[2]。双极人工股骨头置换术与全髋关节置换术比较，后者术中出血量多，手术时间长，脱位率高，费用也较高[3]。

不稳定型股骨转子间骨折骨折位置较低且股骨矩受到破坏，如果采用普通双极人工股骨头置换，那么插入股骨髓腔的股骨柄相对较短，因而无法保证股骨足够的长度；若骨折累及到小转子容易发生假体下沉，影响假体的稳定性。而加长柄假体具有远端固定的作用，能增加假体与髓腔的接触面积，保证臀中肌的张力，使假体获得良好的稳定性。Lee等[6]报道非骨水泥型全涂层加长柄人工股骨头置换具有假体长期稳定、缓解疼痛、减少并发症、髋关节功能恢复快等优势。笔者认为对于骨折累及到大小转子（Evans-JensenⅢ型）致股骨矩破坏并伴有严重骨质疏松的股骨转子间骨折患者，选择加长柄人工股骨头置换更会提高手术成功率。笔者的体会是，大转子是臀中肌等外展肌群的附着点，术后关节稳定性和功能依赖于外展肌群；故大转子的解剖复位和坚强内固定尤其重要。目前对于股骨转子间骨折累及到小转子时是否需行小转子复位固定仍存在争议。小转子的复位固定和股骨矩的重建对提高假体周围的生物力学功能和减少局部并发症是非常重要的[12]。生物力学实验证明下肢重力通过股骨矩及内侧皮质骨向下传导，形成压应力[14-15]。小转子部分缺损后，其对侧的张应力增加60%；小转子大部分缺损后，其对侧的张应力增加370%。但张鹏等[8]报道术中若行小转子复位及内固定，会增加手术创伤，且大多数小转子难以解剖复位，故可不行复位。笔者认为采用远端固定的加长柄人工股骨头置换时，小转子可不予处理。

综上所述，股骨转子间骨折应根据不同的骨折类型及特点、患者一般情况、骨质疏松程度等多种因素选择合适的股骨柄假体。大小转子的复位对判断股骨柄的深度起着重要的作用；术中对于大小转子的复位是术后髋关节稳定的重要因素，对于远端固定的加长柄人工股骨头置换来说，小转子可不予处理。因此合理地选择骨折固定装置及固定方式能够有效提高手术成功率。