γ干扰素释放试验检测诊断类风湿关节炎患者潜伏性结核感染价值的荟萃分析

李远 王晶 侯婷婷 周正 杨琳

250021 山东大学附属省立医院检验部（李远、侯婷婷、杨琳）；山东省胸科医院检验科（周正）

近年来，在治疗类风湿关节炎（RA）和其他风湿性疾病中，TNF-α拮抗剂起到了重要的作用[1]。TNF-α是抗结核病感染的重要细胞因子[2]。RA患者使用TNF-α拮抗剂治疗比只服用抗风湿合成药物治疗患结核病风险率高4倍[3]。结核菌素皮肤试验（TST）被用于检测潜伏感染者已约一个世纪，但其存在局限性，一是于与卡介苗（BCG）、非结核分枝杆菌（NMT）有交叉反应，可导致结果假阳性；二是，大部分患者接受TNF-α拮抗剂治疗前已行免疫抑制治疗，包括甲氨蝶呤（MTX）、糖皮质激素等，这会引起TST试验假阴性率升高[4]。国外文献报道，γ干扰素释放试验（IGRAs）与TST相比，与结核感染的相关性更好，受BCG的影响更小[5-6]。IGRAs有T细胞斑点检测（T-SPOT.TB）和潜伏性结核感染诊断（QFT）两种方法，笔者通过Meta分析比较T-SPOT.TB、QFT与TST之间的优劣和差异，评估IGRAs对RA患者潜伏性结核感染的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 文件检索 本文检索数据库包括Cochrane图书馆、PubMed、EMBASE和中文数据库。检索词：latent tuberculosis；QuantiFERON－TB；T－SPOT.TB；Rheumatoid Arthritis；interferon－γ release assays,CFP－10,ESAT－6；ELISPOT；TST。检索策略表见图1。

图1 文献检索流程图

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）RA患者、强直性脊柱炎（AS）患者；（2）使用结核菌素试验为参照试验，IGRAs诊断潜伏性结核感染的文献；（3）纳入文献研究人群中不包含HIV感染者；（4）IGRAs分别是T－SPOT.TB 和（或）QFT。排除标准：（1）重复的文献；（2）没有足够的数据，如会议和摘要等。

1.3 文献质量评价及数据提取 依据Whiting等[7]制定的QUADAS来评价文献的质量，总共有14个标准分别是：（1）金标准；（2）金标准的实施；（3）疾病谱组成；（4）选择标准；（5）金标准解读偏倚；（6）临床解读偏倚；（7）多重参照偏倚；（8）部分参照偏倚；（9）混合偏倚；（10）待评价试验实施；（11）试验解读偏倚；（12）疾病进展偏倚；（13）退出病例；（14）难以解释的试验结果。QUADAS质量评价结果见图2。数据提取内容包括：纳入研究人群的特征资料、临床资料、文献发表信息、检测数据结果、标本类型、检测方法等。

1.4 统计学处理 采用Metadisc和Stata 12.0统计软件，计算优势比（OR）及 95%可信区间（95%CI），整体效果采用Z检验；使用χ2和I2进行异质性分析，P值和I2评估异质性大小：若P＞0.1，I2≤50%，则认为研究间无异质性，选择固定效应模型进行Meta分析；若P＜0.1，I2＞50%，则认为研究间有异质性，选用随机效应模型进行Meta分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

图2 Q UADAS质量评价结果

2 结果

2.1 纳入文献的情况 本文共纳入文献19篇，患者为4538例，其中7篇评价了TST与T－SPOT.TB，9篇评价TST与 QFT，3篇评价了 TST、QFT 与 T－SPOT.TB。详见表1。

2.2 T－SPOT.TB与TST的分析结果 T－SPOT.TB与TST 的 OR 为 1.96（95%CI：1.65～2.33），结果说明在诊断潜伏性结核感染的RA患者时T－SPOT.TB方法优于TST；异质性检验 χ2=23.88，P＜0.05，I2=62.3%，说明研究间存在统计学异质性；整体效果检验Z=7.71，P＜0.05，表明两组相比差异有统计学意义。详见图3。

2.3 QFT与TST的分析结果 QFT与TST的OR为1.38（95%CI：1.20～1.60），结果说明在诊断潜伏性结核感染的RA患者时QFT方法优于TST；异质性检验χ2=79.11，P＜0.05，I2=87.4%，说明研究间存在统计学异质性；整体效果检验Z=4.51，P＜0.05，表明两组相比差异有统计学意义。详见图4。

2.4 QFT与T－SPOT.TB的分析结果 QFT与T－SPOT.TB 的 OR 为 1.39（95%CI：0.98～1.97），结果说明在诊断潜伏性结核感染的RA患者时QFT方法优于T－SPOT.TB；异质性检验 χ2=1.59，P ＞0.05，I2=0.1%，说明研究间存在统计学同质性；整体效果检验Z=1.87，P＞0.05，表明两组比较差异无统计学意义。详见图5。

2.5 黄种人与白种人的分析结果 白种人与黄种人的OR 为 1.41（95%CI：1.28～1.59），结果说明白种人更易于检测出潜伏结核感染的RA患者；异质性检验χ2=1.43，P＞0.01，I2=0.1%，说明研究间存在统计学同质性；整体效果检验Z=1.63，P＞0.05，表明两组比较差异无统计学意义。详见图6。

表1 纳入文献的基本信息

3 讨论

类风湿性疾病患者由于自身免疫系统紊乱，机体处于免疫抑制状态，而其中接受TNF-α拮抗剂治疗的患者更可能存在结核复燃的风险。我国是BCG高接种率及结核高发生率的国家，判断类风湿性疾病患者是否是结核潜在感染者，除了通过影像学检查外，主要靠PPD试验，美国疾病预防和控制中心（CDC）以及世界卫生组织（WHO）推荐IGRAs作为潜伏性结核感染的筛检[27-28]，IGRAs是一种有效的潜伏结核感染监测手段，其诊断结核的假阳性结果发生率明显低于TST，并且受机体免疫抑制状态的干扰远低于TST[29]，可用于有免疫抑制危险因素患者的结核筛查。

图3 T S T与T-S P O T.T B的OR及95%CI

图5 T-S P O T.T B与Q F T的OR及95%CI

RA患者接受免疫抑制治疗后，引起TST试验假阴性升高，Park等[30]研究指出有32.6%TST阳性患者接受TNF拮抗剂治疗后结核复燃。国外研究指出，TST试验不适合诊断RA患者中的潜伏性结核感染患者[4,31]，导致TST试验效果降低的机制尚不清楚，可能与RA患者体内的异常免疫细胞功能有关[32]。在开始抗TNF治疗前进行潜伏性结核感染筛查，一些国家已经出台了针对TNF拮抗剂管理性治疗指导方针，在我国RA患者接受TNF拮抗剂后TB感染监测尚未建立，至今也没有系统的评价RA患者中TST和IGRAs的诊断效能。本研究进一步探讨IGRAs与TST试验对RA患者潜伏结核感染的诊断价值。

图4 T S T与Q F T的OR及95%CI

图6 黄种人与白种人的OR及95%CI

通过本文分析，T－SPOT.TB和QFT结果阳性均提示有潜伏结核感染风险的存在，结果发现T－SPOT.TB、QFT分别与TST优势比为OR为1.96（95%CI:1.65～2.33）和 1.38（95%CI:1.20～1.60），并且 T－SPOT.TB 的优势比要高于QFT（1.96比1.38），表明在RA患者中诊断潜伏性结核感染效能T－SPOT.TB要优于QFT。本文对T－SPOT.TB和QFT两种方法比较（P＞0.05），提示无统计学差异，可能由于纳入的文献数量较少的原因。随着IGRAs方法的不断更新，国内外学者通过Meta分析来评价该方法诊断结核病价值，但是结果各不相同。原因由于BCG接种率的不同和人口特征，如区域和年龄等[33]。例如，Mandalakas等[34]报道QFT在诊断儿童患者结核感染时，OR 为 3.51（95%CI：1.85～6.66），T－SPOT.TB 在诊断儿童患者时的 OR 则为 1.31（95%CI：0.76～2.27），但T－SPOT.TB在诊断多器官移植患者时的OR则仅为0.38（95%CI：0.22～0.67）[35]。

Le Hang等[36]发现，QFT法检测结核感染会随着年龄的增加、BMI＜16.0，合并HIV感染和HLADRB1*0701等位基因的表达，引起结果的假阴性。国外研究表明，在未经治疗的活动性结核IGRAs的诊断效能较低，但治疗后试验诊断效能增高，这表明活动性结核可能会抑制宿主的免疫反应[37－39]，因此会影响IGRAs结果的准确性。

本研究局限性。首先，本研究纳入的文献大部分来自结核感染低负担国家，因此研究的结果可能不适用于结核高负担国家，包括BCG高接种率国家。其次，本研究未探讨RA患者后期随访时间使用TNF拮抗剂后，结核复燃率的高低。本次研究，由于无法获得TST试验阳性临界值的标准，因此不能排除因接种BCG引起的迟发型过敏反应。

通过本研究发现，在RA患者中筛查潜伏结核感染患者，IGRAs方法优于TST方法，由于QFT方法比TSPOT.TB方法比较无统计学意义，尚不能评价哪种方法更适合检测潜伏性结核感染，因此，在未来研究中还需进一步探讨。