7例胸腺原发神经内分泌肿瘤的胸部CT表现

闫 非，金 鑫，张兴华，吴 坚

中国人民解放军总医院放射诊断科,北京 100853

胸腺原发神经内分泌肿瘤(primary neuroendocrine tumor of thymus，pNET) 是起源于胸腺组织中具有神经内分泌功能细胞的一种恶性肿瘤，占胸腺上皮肿瘤的2%～5%[1]，1972年由Rosai和Higa[2]首次报道。根据2015年WHO关于胸腺神经内分泌肿瘤最新分类标准[3]将其分为3级，低级别：典型类癌；中级别：非典型类癌；高级别：大细胞神经内分泌癌和小细胞癌。胸腺pNET的影像报道较少，对其影像学特点了解不足，本研究回顾性分析2014至2017年经手术切除、病理证实的7例胸腺pNET，分析其临床表现及CT影像特点，为胸腺pNET的术前评估及WHO分级提供参考。

资料和方法

资料回顾性分析中国人民解放军总医院2014至2017年经手术病理证实的pNET患者的临床及影像资料，并记录病变的CT表现。

检查方法所有患者均行CT增强扫描，仰卧位，吸气末屏气后扫描；采用Philiphs Brilliance 256iCT 或Siemens Cardiac 64 排螺旋CT扫描仪；扫描范围包括肺尖至膈下3 cm；扫描参数为管电压120 kV，自动管电流调整技术(150 mAs)，常规层厚5 mm，1.25 mm或1.5 mm薄层重建。使用Lung及Std算法双窗技术(肺窗WWl500，WL- 600，纵隔窗WW400，WL40)。采用非离子型碘对比剂70～90 ml，注射流率2.5～3.5 ml/s。

图像分析由两名具有10年以上工作经验的胸部影像诊断医师在病理结果不知情的情况下分别做出诊断，并记录CT表现。记录内容包括：平扫CT表现：肿块大小(最大横径)；密度：均匀、不均匀(密度差值<10 HU为均匀，>10 HU为不均匀)；是否坏死(肿块的无强化区域)；边界：清楚、不清楚；增强方式：花环样强化(边缘为波浪状的厚壁强化)、边缘强化(肿块边缘的线样强化)；强化程度：轻度强化：0～20 HU，中度强化：20～40 HU，重度(明显)强化：>40 HU；邻近结构受累情况：周围脂肪间隙、邻近血管、邻近肺组织、心包、胸膜、胸壁；是否转移；是否合并其他部位原发神经内分泌肿瘤。

结 果

一般情况共7例患者入组，女性5例、男性2例；年龄35～68岁，平均(52.1±13.3)岁，中位年龄52岁。7例患者均无合并内分泌症状，相关实验室检查结果为阴性。3例为体检发现，2例表现为上肢或肩胛区疼痛，1例为胸闷，1例为吞咽困难，1例为腹胀。

CT表现与病理结果病理：中、低级别胸腺神经内分泌肿瘤3例，其中典型类癌1例、非典型类癌2例；高级别胸腺神经内分泌肿瘤4例，均为小细胞癌。7例免疫组织化学结果中Syn均为阳性，在高级别胸腺神经内分泌肿瘤中Ki- 67均为阳性，而中、低级别为阴性。CT表现：肿块大小2～11 cm，平均6.6 cm；4例边界清楚，3例边界不清楚；肿块密度不均匀，其中5例可见明确坏死区，4例可见钙化；增强扫描后5例可见花环样明显强化(平扫CT值30～40 HU，动脉期CT值90～100 HU，延迟期80～90 HU)，2例为边缘强化；周围组织侵犯：包绕血管5例，脂肪间隙受累4例，胸膜受累3例，心包受累2例，胸壁受累1例，肺部直接受累2例，淋巴结肿大1例，合并肾脏原发神经内分泌肿瘤及转移(肺)1例(表1、图1～3)。

表 1 7例胸腺原发神经内分泌肿瘤临床及CT表现Table 1 Clinical features and CT manifestations of primary neuroendocrine tumor of thymus in 7 cases

A.肿块位于前纵隔，边界不清，内见钙化，平扫CT值约40 HU；B.增强后，呈花环状强化，动脉期CT值约92 HU，内见片状坏死区；C.肿瘤累及心包

A. large mass located in the anterior mediastinum with unclear margin and calcification，CT value was 40 HU on the plain scan；B. flower ring-like enhancement after contrast，CT value was 92 HU on arterial phase，necrosis was detected；C.pericardium was involved

图1女性，38岁，无明显诱因出现右侧肩胛骨区疼痛，病理证实为小细胞肿瘤伴片状坏死，符合低分化神经内分泌癌

Fig1Female patient，38 years old，no obvious cause of pain in the right scapular region，pathological result was low differentiated neuroendocrine carcinoma，small cell tumor accompanied by necrosis

A.肿块位于前纵隔，边界不清，平扫CT值约35 HU；B.增强后呈花环样强化，动脉期CT值约97 HU，可见坏死区，肿块包绕血管生长

A.large mass located in the anterior mediastinum with unclear margin，CT value was 35 HU on the plain scan；B. on arterial phase the lesion showed ring-like enhancement and the CT value was 97 HU，necrosis can be detected in the central of the lesion，surrounding vessel was encompassed

图2女性，66岁，无明显诱因出现双上肢疼痛，病理证实为低分化神经内分泌癌

Fig2Female patient，66 years old，no obvious cause of bilateral upper limb pain，pathological result was low differentiated neuroendocrine carcinoma

A.病变位于前纵隔，边界不清，内见钙化；B.左肺巨大肿块，见分叶；C.双肾不均匀强化结节及肿块

A.large mass located in the anterior mediastinum with unclear margin and dystrophic calcification；B. large lobular mass in the left lung；C. bilateral renal nodule and mass with heterogeneous enhancement

图3女性，69岁，体检发现前纵隔、肺及双肾肿瘤，病理证实双肾及前纵隔为原发低分化神经内分泌肿瘤，肺内为转移

Fig3Female patient，69 years old，anterior mediastinum，lung and bilateral kidney tumors were found in the health check, the pathological result was primary neuroendocrine neoplasm with pulmonary metastasis

讨 论

pNET是前纵隔罕见肿瘤，文献报道pNET的发生率为0.02/100 000[4]。诊断时的中位年龄约54岁，男性偏多，男女比例约3∶1[5]。pNET临床症状多为非特异性，局部症状表现为胸闷、气短，约30%伴有临床症状，如Cushing 综合征、多发性内分泌肿瘤Ⅰ型等[6]。本研究男性2例、女性5例，中位年龄为52岁，性别比例与既往文献报道不符，女性患者比例偏高，可能由于样本量较少所致。7例患者均无内分泌症状，3例为体检发现，4例表现为局部症状。对于pNET的影像表现，以个案报道或小样本量研究为主[7- 9]，本研究同样为小样本量回顾性分析，研究并总结不同分级肿瘤的影像特点。

7例pNET，中、低级别为3例，其中典型类癌1例、非典型类癌2例；高级别4例，均为小细胞癌。免疫组织化学结果显示神经内分泌肿瘤的特征性指标Syn在7例病例中均为阳性表达；Ki- 67在高级别组中均为阳性，中、低级别组中则无表达，Ki- 67是一种增殖细胞相关的核抗原，阳性代表癌细胞增殖活跃，为高级别肿瘤的特征性表达，可与中、低级别肿瘤进行鉴别[3]。

pNET位于前纵隔，多呈偏侧生长，肿块多较大，2～20 cm，本研究中低级别组平均大小约5.9 cm，高级别组平均大小约6.6 cm，高级别组的肿块平均直径数值略大于中低级别组。

文献报道肿瘤内常见钙化[10]。本研究7例病例中，中低级别组发现钙化1例，为点状钙化，高级别组钙化3例，为营养不良性钙化。根据肿瘤的生物学行为特点，分化程度越低，则恶性程度越高，肿瘤生长较快时，容易发生营养不良性钙化[5]，此征象与既往文献报道符合。

pNET为富血供肿瘤，增强后肿瘤强化不均匀，内可见大片坏死区，中低级别组中坏死2例，高级别组坏死病例略多，为3例，文献报道大片坏死是高级别肿瘤的特点[11]，此表现与之相符。本研究病例肿瘤的强化方式有两种，一种为边缘强化，一种为花环样强化，高级别肿瘤花环样强化所占比例略多，可能是高级别肿瘤的特点之一，但需要更多样本量研究证实。

pNET多呈侵袭性生长，易侵犯周围正常结构，部分可发生远处转移[4，12- 13]。本研究包绕血管生长5例，脂肪间隙受累4例，胸膜受累3例，心包受累2例，胸壁受累1例，肺部直接受累2例，淋巴结肿大1例，合并肾脏原发神经内分泌肿瘤及转移(肺)1例。对周围组织的侵犯，高级别组例数均略多于中低级别组，可见肿瘤恶性程度越高，对周围组织侵犯的发生率越高，范围越大。

pNET应与位于前纵隔的淋巴瘤、生殖细胞瘤以及胸腺来源的胸腺瘤及胸腺癌进行鉴别。淋巴瘤多发生于青壮年，影像上可表现为多发或单发肿块，常累及多个纵隔分区，淋巴结常融合呈团，增强扫描强化均匀，坏死少见。在生殖细胞肿瘤中畸胎瘤为最常见类型，通常含有多胚层成分，如钙化、脂肪等，可与神经内分泌肿瘤进行鉴别。胸腺瘤患者多合并重症肌无力，影像表现上病变形态较规则，边界较清楚，增强扫描后呈轻至中度强化，可侵犯纵隔胸膜，但很少沿纵隔间隙生长侵犯大血管，而神经内分泌肿瘤多呈明显强化，常沿血管间隙呈浸润生长，多侵犯并包绕纵隔大血管。胸腺癌体积较大，呈侵袭性生长，常见坏死，可伴有淋巴结转移，与pNET表现类似，不易区分，鉴别需要依靠病理诊断。本研究pNET表现为营养不良性钙化及花环样强化，可能作为与胸腺癌鉴别的影像特点，有待加大样本量进行研究证实。pNET的恶性程度高，预后较差[14]，与胸腺癌不同，pNET对术前放化疗不敏感[15]，手术完整切除是目前最佳的治疗方案[16]。CT增强检查可确定肿块位置、大小、对周围结构的侵犯程度以及有无远处转移，对术前评估及手术方案的制定有很好的指导作用。

pNET CT表现特点为前纵隔较大肿块，多见钙化、坏死区，增强扫描呈花环样强化，对于pNET的术前诊断、评估及WHO分级有一定参考作用。不同级别的pNET在钙化形态、强化方式以及侵犯周围结构的程度和范围上略有不同，本研究病例较少，未能进行统计学分析，有待今后加大样本量进一步研究。