结核性腹膜炎实验室诊断的评估

费贵军，张丽帆，舒慧君

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1消化内科 2感染内科，北京 100730

结核病是世界上单一致病菌引起死亡最多的疾病。中国在22个结核病高负担国家中排名第3[1]。结核性腹膜炎是常见的肺外结核类型[2]，在结核高流行区，是腹腔积液的常见原因之一[3- 4]。由于结核性腹膜炎起病隐匿，临床表现缺少特异性，有时需要诊断性治疗和随访才能明确诊断，所以诊断较为困难。有报道约70%的患者在症状出现超过4个月后才得以确诊[5]。结核性腹膜炎的实验室诊断方法多种多样，包括传统的抗酸染色和分枝杆菌培养、组织病理检查、结核菌素纯蛋白衍生物皮肤试验、干扰素释放试验(interferon gamma release assay，IGRA)以及分子诊断即聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)技术等。这些检查方法各有其优缺点。本研究主要评价这些诊断技术对于结核性腹膜炎的诊断价值。

资料和方法

资料和方法回顾性分析2014年1月至2017年6月在北京协和医院临床以腹腔积液为主要表现，疑诊为结核性腹膜炎患者的病历资料。收集腹腔积液的抗酸染色、分枝杆菌培养、实时PCR检测结核分枝杆菌DNA和结核感染T细胞检测(免疫斑点法)(T-SPOT.TB)的结果。根据患者的临床表现、影像学检查、标本涂片抗酸染色、结核菌培养、组织病理学检查及对抗结核治疗的反应，将患者最终归入预先定义的3组诊断：确诊结核病、临床诊断结核病及排除活动性结核病诊断。诊断分组的标准如下：确诊结核病：病原学或组织学确诊，即腹腔积液涂片抗酸染色、结核分枝杆菌培养或PCR检测结核分枝杆菌DNA阳性，或组织学检查呈现干酪样坏死、上皮样肉芽肿样改变，同时临床表现符合结核性腹膜炎。临床诊断结核病：临床表现、实验室检查(腹腔积液常规、生化)符合结核性腹膜炎，且抗结核治疗有效。排除活动性结核病诊断：标本涂片抗酸染色、结核菌培养、PCR检测或组织学结果阴性，可以明确诊断为其他疾病，且原发病治疗有效。

统计学处理采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料采用率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。此外，应用Medcalc软件计算敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比和阴性似然比等指标[6]。

结 果

患者概况共纳入163例患者，其中男性82例(50.3%)、女性81例(49.7%)；年龄15～84岁，平均(50±17)岁；最终诊断为结核性腹膜炎27例(16.6%)，排除结核性腹膜炎136例(83.4%)。患者基本情况见表1。

表 1 疑诊结核性腹膜炎患者基本状况Table 1 Baseline characteristics of patients with suspected tuberculous peritonitis

基础疾病：包括恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾功能衰竭、肝硬化、结缔组织病、使用糖皮质激素或免疫抑制剂；既往结核证据：有结核病史或肺部影像上有陈旧结核病灶；肺结核接触史：与肺结核患者有直接接触的病史

Underlying conditions： including malignancy，diabetes，chronic renal failure，liver cirrhosis，connective tissue disease，and treatment with steroids or immunosuppressants；Evidences of previous tuberculosis： a clear past history of tuberculosis or old lesions of tuberculosis in chest radiography；Contact history of lung tuberculosis： direct contact with lung tuberculosis patient

诊断概况诊断结核性腹膜炎的27例，其中病原学或组织学确诊11例(40.7%)、临床诊断16例(59.3%)。11例(40.7%)合并有其他部位结核，其中缩窄性心包炎5例、肺结核3例、结核性胸膜炎2例、关节结核1例。排除结核性腹膜炎的136例，其中恶性肿瘤40例、门脉高压25例、心功能衰竭/缩窄性心包炎19例、肾病综合征/肾功能衰竭19例、POEMS综合征10例、结缔组织病8例、低蛋白血症7例、淋巴管病变如先天性淋巴管发育异常3例、腹腔感染2例、嗜酸性粒细胞性胃肠炎2例、移植物抗宿主病1例。

诊断学指标27例确诊结核性腹膜炎的患者中，抗酸染色阳性0例；实时PCR检测结核分枝杆菌DNA阳性5例(18.5%)；21例做了腹腔积液T-SPOT.TB，阳性20例(95.2%)；23例做了分枝杆菌培养，阳性5例(21.7%)；21例患者做了血T-SPOT.TB，16例阳性(76.2%)。136例排除结核性腹膜炎的患者中，抗酸染色阴性136例(100%)；实时PCR检测结核分枝杆菌DNA阴性136例(100%)；108例做了腹腔积液T-SPOT.TB，除3例患者结果不确定外，剩下105例患者中结果阴性65例(61.9%)；95例患者做了分枝杆菌培养，均为阴性；111例患者做了血T-SPOT.TB，89例阴性(80.2%)。具有确诊意义的检测方法(腹腔积液抗酸染色、分枝杆菌培养、实时PCR检测结核分枝杆菌DNA)特异性为100%，临床应用时假阳性的可能性小；但是这些方法阳性率低，敏感性0～21.74%，阴性似然比高，临床应用时假阴性的比例较大。应用T-SPOT.TB方法检测腹腔积液和外周血，具有较好的敏感性和特异性；与外周血T-SPOT.TB检测相比，腹腔积液T-SPOT.TB检测的阴性预测值和阴性似然比更好，假阴性的可能性更小(表2)。

讨 论

结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的一种特殊感染。在有肝硬化、人免疫缺陷病毒感染、糖尿病、恶性肿瘤、接受抗肿瘤坏死因子治疗后的患者中，结核性腹膜炎的患病风险会增高[2，7- 9]。对于所有不明原因的淋巴细胞性腹腔积液的患者都应考虑结核性腹膜炎的可能性。结核病实验室检查是结核病确诊和选择治疗方案的主要依据，也是考核疗效、评价防治效果的可靠标准。目前实验室诊断技术主要包括抗酸染色、结核分枝杆菌培养和药敏试验、分子诊断方法和免疫学诊断技术。

表 2 结核性腹膜炎实验室诊断方法的比较Table 2 Comparison among laboratory diagnostic approaches for tuberculous peritonitis

/a：腹腔积液抗酸染色阳性率低，敏感性为0，无法计算阳性预测值，用“/”表示；/b：部分检测方法具有确诊意义，其特异性为100%，无法计算阳性似然比，用“/”表示

/a：since the positive rate of acid fast stain of ascites is very low and the sensitivity of it is 0，it is impossible to calculate the positive predictive value，which has been marked as “/”；/b：some approaches can confirm tuberculosis with a specificity of 100%，so it is impossible to calculate their positive likelihood values，which have been marked as “/”

腹腔积液抗酸染色涂片检查简便易行，但检出率非常低。多个病例系列报道直接涂片行抗酸染色的敏感性为0～7%[10- 12]，本研究抗酸染色的阳性率为0，提示腹腔积液抗酸染色对结核性腹膜炎的诊断价值相当有限。病原学阳性是诊断结核性浆膜炎的金标准，但浆膜腔积液结核分枝杆菌培养耗时长且敏感性低。有文献显示腹腔积液培养的阳性率约为35%[13]，本研究腹腔积液培养的阳性率仅为21.7%。腹腔积液培养(经典的罗氏培养基)需4～6周，液体培养可缩短培养时间至2～3周，但如果为了等待结果而推迟治疗，则可能引起死亡率增加[9]，这使得腹腔积液结核培养的临床价值也相对有限。当高度怀疑结核性腹膜炎时，目前最佳诊断方法是腹腔镜下取腹膜结节活检进行分枝杆菌培养和组织学检查。有系统综述总结了11项研究共402例患者，腹腔镜检查诊断结核性腹膜炎的敏感性和特异性分别为93%和98%。但此项检查为有创性，临床上不易常规开展。并发症包括肠穿孔、出血和继发感染，严重可致死亡，但很罕见，发生率<3%[13]。

分子诊断方法如核酸扩增技术快速简便，在临床应用中日益广泛，有关呼吸道标本的研究较多。对于呼吸道标本，如果涂片抗酸染色阳性，核酸扩增技术的敏感性和特异性分别为96%和95.3%；如果涂片抗酸染色阴性，核酸扩增技术的敏感性和特异性分别为79.3%和80.3%[14]。而该类技术直接用于腹腔积液检测的研究则比较有限。一项纳入11例腹腔结核患者(9例结核性腹膜炎、2例结肠结核)的回顾性研究显示，所有患者腹腔积液结核分枝杆菌的PCR结果均为阳性[15]。石玉玲等[16]采用分枝杆菌基因芯片技术对379例临床疑似分枝杆菌感染的标本包括痰液、引流液、浆膜腔积液等进行检测，基因芯片阳性检出率为16.3%，抗酸染色阳性检测率为15.3%，两者差异无统计学意义。本研究显示PCR检出阳性率为18.5%，分枝杆菌培养检出阳性率为21.7%，这两种方法的检测结果差异无统计学意义。然而，分子诊断显著缩短了检出时间，且能鉴别结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌。本研究如果两种方法联合使用，可提高病原学阳性率至29.6%。

IGRA是结核病的免疫学诊断方法之一，其中T-SPOT.TB比结核感染T细胞检测(酶联免疫吸附试验)更有优势。由于效应性T细胞有向病灶聚集的现象，浆膜腔积液的IGRA与外周血相比诊断结核性浆膜炎有更好的敏感性和特异性。一项荟萃分析显示浆膜腔积液的IGRA诊断结核性浆膜炎的敏感性和特异性分别为87%和85%；关于结核性腹膜炎的亚组分析共纳入3项研究116例患者，结果显示腹腔积液T-SPOT.TB诊断结核性腹膜炎的敏感性和特异性分别为94%和87%[17]。这些结果显示腹腔积液T-SPOT.TB对于结核性腹膜炎是一种有意义的辅助诊断方法。本研究腹腔积液T-SPOT.TB诊断结核性腹膜炎的敏感性(95%)与文献报道结果相当，但特异性较低(62%)，提示腹腔积液T-SPOT.TB阴性对于除外结核性腹膜炎更有临床意义。

综上，结核性腹膜炎的诊断相对困难，实验室检查方法多种多样但各有不足，需要结合患者的临床表现和辅助检查进行综合分析。