小剂量尿激酶溶栓联合经皮冠状动脉介入术治疗ST段抬高型心肌梗死疗效观察

王小虎，周 晗

(河南省省立医院心血管内科，河南 郑州 450019)

ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)属于临床常见的急性冠状动脉综合征，目前主要采取经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗[1]。研究发现，PCI治疗过程中球囊扩张和支架植入会造成局部微血栓形成，一旦血流恢复，微血栓会导致远端的微血管发生闭塞，进一步加重组织缺血性损伤，影响患者预后[2]。尿激酶是从人尿液或肾组织中培养获得的一种酶蛋白，可以直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，或者催化裂解纤溶酶原为纤溶酶，从而发挥溶栓作用[3]。本研究旨在探讨小剂量尿激酶溶栓联合PCI治疗STEMI的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2016年1月至2017年6月河南省省立医院心血管内科收治的STEMI患者，纳入标准：(1)符合STEMI诊断标准[4]，并经冠状动脉造影确诊病情及梗死相关血管(infarction related artery，IRA)；(2)年龄≤79岁；(3)首次接受PCI治疗。排除标准：(1)并发心源性休克、急性肺水肿；(2)并发结缔组织疾病及免疫系统、内分泌系统疾病；(3)具有活动性出血性疾病；(4)严重的肝肾功能不全。该研究共纳入STEMI患者116例，根据治疗方法分为观察组和对照组，每组58例。观察组：男35例，女23例；年龄53～77(66.1±9.5)岁；并发症：高血压23例，糖尿病15例，高脂血症39例；IRA：左冠状动脉前降支23例，左冠状动脉回旋支16例，右冠状动脉19例。对照组：男38例，女20例；年龄51～79(67.0±10.4)岁；并发症：高血压25例，糖尿病11例，高脂血症36例；IRA：左冠状动脉前降支22例，左冠状动脉回旋支15例，右冠状动脉21例。2组患者的性别、年龄、并发症及IRA比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医学伦理委员会批准，患者家属均签署知情同意书。

1.2治疗方法2组患者均给予常规治疗措施，在常规治疗基础上，对照组患者给予PCI治疗，观察组患者给予小剂量尿激酶溶栓联合PCI治疗。(1)PCI：经股动脉穿刺或桡动脉穿刺入路，采用Judkins方法进行冠状动脉造影，明确冠状动脉病变支数和IRA，导引导管、导丝以及球囊根据患者冠状动脉解剖情况确定，支架直径与靶血管正常节段直径1.11，支架长度根据病变血管长度进行选择，以跨越病变两端各1 cm为宜。(2)溶栓治疗：根据冠状动脉造影显示的血管血栓负荷及IRA复流情况将血栓抽吸导管放入血栓内部并给予尿激酶(上海天士力药业有限公司，国药准字S20110003)，每次5万～10万U，总量不超过50万U，术后常规给予阿司匹林和氯吡格雷等支持治疗。

1.3观察指标

1.3.1PCI治疗后即刻心肌灌注水平(1)IRA的心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级：0级：血管完全闭塞，闭塞处远端血管无前向血流充盈；1级：可观察到少量对比剂通过血管闭塞部位，远端血管少部分显影，血管充盈不全；2级：部分对比剂能够完全充盈冠状动脉远端，但对比剂前向充盈及排空速度显著缓慢于正常冠状动脉；3级：冠状动脉完全再灌注，3个心动周期内对比剂完全充盈或排空。(2)TIMI心肌灌注分级(TIMI myocardial perfusion grading，TMPG)心肌灌注分级：0级：无对比剂进入心肌，无或仅一过性的心肌对比剂染色；1级：对比剂进入心肌缓慢，微血管心肌染色不消失，供血区心肌对比剂染色在1个序列造影时仍然存在；2级：对比剂进入心肌组织和排空延迟，进入心肌的对比剂呈“毛玻璃”样，或供血区心肌对比剂含量增高，持续至少3个心动周期不消失；3级：对比剂在心肌组织中进入和排空正常。

1.3.2血清一氧化氮(nitricoxide，NO)、超敏C反应蛋白(hypersensitiveC-reactiveprotein，hs-CRP)和内皮素-1(endothelin-1，ET-1)水平分别于治疗前及治疗1周后检测2组患者血清NO、hs-CRP和ET-1水平。NO测定采用分光光度计间接比色法(试剂盒购自南京建成生物研究所)，hs-CRP测定采用免疫透射比浊法(试剂盒购自美国Beckman公司)，ET-1测定采用放射免疫法(试剂盒购自解放军总医院东亚免疫技术研究所)。

1.3.3主要不良心血管事件(majoradversecardiovascularevents，MACE) 术后随访6个月，观察2组患者MACE发生情况。

2 结果

2.12组患者心肌灌注水平比较结果见表1和表2。观察组患者PCI治疗后心肌灌注水平显著优于对照组，差异有统计学意义(TIMI分级：Z=2.113，P<0.05；TMPG分级：Z=2.050，P<0.05)。

表1 2组患者TIMI分级比较

表2 2组患者TMPG分级比较

2.22组患者血清NO、hs-CRP及ET-1水平比较结果见表3。2组患者治疗前血清NO、hs-CRP及ET-1水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后1周2组患者血清NO、hs-CRP水平升高，ET-1水平降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗1后周，观察组患者NO水平高于对照组，hs-CRP及ET-1水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组患者血清NO、hs-CRP及ET-1水平比较

注：与治疗前比较aP<0.05；与对照组比较bP<0.05。

2.32组患者MACE发生率比较观察组患者发生靶血管重建2例，再发心肌梗死1例，心绞痛1例，MACE发生率为6.90%(4/58)；对照组患者发生心源性死亡1例，靶血管重建4例，再发心肌梗死3例，心绞痛4例，MACE发生率为20.69%(12/58)；观察组患者MACE发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.641，P<0.05)。

3 讨论

心肌梗死已成为人类死亡的重要原因，其发病呈现年轻化趋势，特别是急性期患者病死率较高。PCI是急性心肌梗死主要的治疗措施，可以改善患者心脏功能和预后[5]。PCI是开通IRA的重要方法，但是，心肌梗死患者即使及时开通了IRA，仍有一部分患者出现无复流现象，导致患者心肌灌注不足，因此，临床积极改善心肌灌注已成为近年来研究的热点[6-7]。有研究显示，在PCI治疗过程中，球囊挤压、斑块碎片造成的微栓塞和炎症反应等均可导致斑块不稳定，导致患者心肌灌注不足，因此，心肌灌注不足可能主要与微循环障碍有关[8]。

急诊PCI可以快速开通堵塞的血管，恢复前向血流，但是，部分患者在PCI后无法有效恢复心肌灌注，通过核磁检查发现，虽然患者具有前向血流恢复，但是心肌微循环灌注无法完全恢复，部分心肌仍处在休眠状态，因此，心肌灌注不良已成为PCI治疗后患者预后不良的独立危险因素[9-10]。研究显示，微循环栓塞属于PCI治疗过程中常见的现象，特别是支架放置过程中容易发生远端栓塞，大量的栓子和冠状动脉血流量降低与心脏功能障碍相关，缺血心肌内被栓塞的毛细血管超出总量的50%后就会导致微循环血流的不可逆性减慢及心肌组织血流灌注受限[11]，血管内皮细胞缺血性损伤、血管功能异常、肿胀的心肌细胞机械性压迫血管、微血栓形成及氧自由基介导的炎症反应等在心肌缺血再灌注不同阶段起不同作用[11-12]。

尿激酶是临床常用的溶栓制剂，尿激酶抗原性较小，能够直接激发相关的纤溶酶活性，过敏反应少，应用过程中较为安全；同时，尿激酶具有显著的溶栓效果，能够激活循环血液中的纤溶蛋白酶；此外，尿激酶应用后血栓会直接吸收一部分药物成分，有效地激活血栓中的纤维蛋白溶酶原[13]。尿激酶是通过基因工程方法构建的中国仓鼠中卵巢细胞表达获得的，能够促进纤溶酶原的裂解，释放出双链纤溶酶，同纤维蛋白亲和力较高，因此，PCI手术中应用小剂量尿激酶可以及时让血栓凝块和纤维蛋白发生溶解，促进IRA再通[14]。

hs-CRP是评估机体炎症反应的指标，人体出现炎症反应后短期内CRP水平即可升高，是心脑血管疾病预后独立的风险因素，会进一步诱导内皮细胞产生炎症因子，使单核细胞向血管内膜浸润，促进体内组织因子产生，导致凝血和血栓形成，影响心肌再灌注[15-16]。NO是反映血管内皮功能的重要指标之一，属于重要的内源性血管舒张因子。ET-1是临床PCI治疗后IRA无复流的独立预测因子，内皮细胞受损后合成分泌ET-1增多，是内皮损伤的特异性标志物，同时也是强大的缩血管物质，通过细胞内钙超载机制引起血管持续强烈收缩，导致心肌梗死加重；而且，ET-1还可以增强中性粒细胞集聚、黏附，进一步加重炎性反应，引发心室重构[17]。本研究结果显示，观察组患者PCI治疗后心肌灌注水平显著优于对照组；治疗后1周，2组患者血清NO、hs-CRP水平升高，ET-1水平降低，且观察组患者NO水平高于对照组，hs-CRP及ET-1水平低于对照组；同时，观察组患者MACE发生率显著低于对照组。

综上所述，小剂量尿激酶溶栓联合PCI治疗可以显著改善STEMI患者心肌灌注水平和内皮功能，减轻机体炎症反应，降低MACE发生率。