严惩骗取医保行为国外有啥妙招

◎文/ 管昕

今年1月，新华社记者暗访安徽中医药大学第三附属医院，发现这家医院的医护人员、检查科室之间相互协作，长期肆意骗取国家医保基金。安徽省卫生计生委对外发布消息称，成立由省卫生计生委、省中医药管理局、中医药大学组成的联合调查组进驻这家医院，迅速展开调查，尽快查清事实，明确责任，依法依规严肃处理。

在其他国家，骗取医保的犯罪行为是否严重？怎样严惩？又如何防范？

日本：私人诊所更易骗保

日本全民皆保的医疗体系虽然惠及了很多民众，但藏污纳垢甚多。

日本的非商业医疗保险由厚生劳动省管辖，实行全民皆保的制度，按照不同人群，负担比例也有所差异。比如，大多数人个人负担的比例为30%，而75岁以上的老年人基本上为10%。厚生劳动省每年都会根据医疗记录等方式调查医疗机构有无骗保情况。通过此类调查，2013年度不正当诊疗申请的返还额度高达146亿日元。根据目前的最新数据，2016年的返还额度也达89亿日元。

由于日本的私人诊所也可以适用医保，因此在这种小规模机构中更容易进行不正当操作。医生骗保的方式主要是通过捏造虚假信息，如编造假病历、开假处方等。由于最低生活保障者没有个人负担比例部分，因此一些医生利用患者这一身份编造虚假就诊信息骗取钱财。甚至还有的医生在无经验状态下进行高难度手术，以及在盲肠等手术中给病人切除保险费用更高的部位、而非发病部位，以此获取高额费用，最终导致病人死亡。与普通医疗机构相比，一种专治跌打损伤的称为接骨院、整骨院的医疗机构更是浑水摸鱼。由于与其他机构的报销体系不同，整骨院更方便骗取国家保费。另外，日本暴力团伙合法化，因此一些暴力团体通过对整骨院的操纵获取钱财维系自己的生存。

俄罗斯：骗保普遍存在、规模不大

医保诈骗在全民免费医疗制的俄罗斯依然普遍存在，不过涉案规模都不大。由于俄罗斯实行全民免费的医疗体制，造成普通民众购买私立医疗保险的意愿并不强烈。较低的市场需求，配合俄罗斯多年来施行的金融开放政策，在充分竞争的环境下，俄罗斯市场上医疗保险公司虽然数目众多，但综合实力并不强大。为了维护公司利益，打击医疗欺诈，大多数中小医疗保险公司会选择将理赔审核业务进行综合外包，由专业人员组成的医疗保险赔偿服务中心对各保险公司重大可疑理赔项目的多方参与者和相关材料进行再确认、再审查。而对于小额度的赔偿项目，一般并不会再耗费人力和时间进行过分关注。

当然，俄罗斯医院和医生对于如何能轻松通过保险公司审查的细节流程心知肚明，对于医疗账单的总金额也有一定的把控能力。比如对于已购买私立医疗保险的病人，如果病情并无大碍，也大多会先要求做个全身检查、血液检测等。对于原本能通过物理理疗康复的疗程，一般会首选打针、吊水甚至局部手术等费用较高的治疗手段。在俄罗斯，这种最普遍的医保欺诈现象大多是在病人不知情的情况下进行的，鉴于理赔项目总金额较低，保险公司虽然心知肚明，但也并不会过多追究。然而对于理赔金额较高以及重大的医保赔偿项目，俄罗斯医疗保险赔偿服务中心和俄罗斯联邦侦查委员会会进行长期的跟踪调查和举证。比如在去年9月，俄罗斯彼尔姆州的一名居民，通过盗用他人病历，从3家医疗保险公司骗取了800万卢布的理赔金，在经过医疗保险赔偿服务中心的多方取证后，被判处三年半监禁。

澳大利亚：骗保现象较少

相较于日本和俄罗斯，澳大利亚骗取医保的情况要好很多。这跟澳大利亚医药分家的体制有直接关系。在澳洲看病去医院，拿药去药房，两者没有直接利益关联，医生就少了骗保的用武之地。

由于澳大利亚采取医药分家的体制，普通医疗诊所病人去看病，医生开具药方，病患根据药方去附近药店买药，而药店本身和医生以及诊所没有直接利益联系。这就导致医生可以给病人虚开药方，但是虚开药方本身对医生毫无益处，医生自然就不会这么干。而在住院治疗的时候，比如在公立医院，病人需要什么药品，现场提供什么药品；所有的药品使用仅限于病人在医院内住院开刀的阶段，药品并不能被病人带离医院。而病人出院之后的康复治疗，药品同样需要病患自行去和医院没有利益联系的药店买药。因此，在整个过程当中，医生也没有办法通过虚开药品来套取医保资金。

那么，在澳大利亚，医生是否就没有任何可以抓住的漏洞来套取医保资金吗？其实不是，只是相对较难。比如医生有可能通过虚增每日诊断病患的人数而获得更多医保。比如，澳大利亚有一批所谓的“神医”，每天诊治病人的数目屡创新高。有些医生号称每天可以诊治80名患者，而有些宣称自己诊治200名病人，更有人登记记录一天诊治了500名病人，相当于每一分钟诊治了一名患者。当然，这个速度绝不可能。之所以医生会申报这么高的诊断数字，是因为每诊断一个病人，就可以获得一份医保补助，比如日诊500名病人的那一位，相当于一天就从澳大利亚纳税人手中获得了8300澳币的医保补助。澳大利亚的卫生部专业服务审查处会严格追查此类行为，情节严重者今后将无法再获得任何医保补助。