不同体位下经皮肾镜取石术对肾盂结石患者呼吸循环及应激反应的影响

章尹岗，刘 文

0 引 言

泌尿系结石是泌尿外科常见疾病之一，研究数据显示，我国泌尿系结石发病率总体维持在1%～5%，且南方高于北方，我国每年新发病率为150～200/10万人，其中25%患者需要住院接受治疗，可占据泌尿外科住院患者首位[1]。经皮肾镜取石术(PCNL)具有创伤小、术中出血量少及术后恢复快等优点，得到临床泌尿外科医师的广泛推崇，目前已经成为临床治疗肾结石及输尿管上段结石的主要治疗方法[2-3]。研究显示，围术期麻醉、手术创伤、术中出血及疼痛等均能引起强烈病理性应激反应，机体神经-内分泌-免疫系统变化，神经系统、内分泌系统、呼吸系统及循环系统发生改变，导致机体代代谢增加与器官功能受到损害[4]。俯卧位是PCNL术中常取的手术体位，而老年或肥胖患者常伴有心肺功能障碍，术中取俯卧位会增加患者呼吸困难，造成呼吸循环障碍，同时长时间肢体压迫，不利于血液循环[5-6]。近年来，泌尿外科微创手术广泛开展，但手术对机体循环系统、呼吸系统和应激反应的影响常常被忽略[7]。本研究通过观察不同体位下PCNL手术对患者循环、呼吸和应激反应的影响，旨在为寻找PCNL术最佳体位提供理论基础。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2013年5月至2016年4月于我院泌尿外科择期行经PCNL手术的104例肾盂结石患者的临床资料，所有患者术前均经B超、静脉尿路造影或CT等确诊。纳入标准：年龄25～60岁，术前ASAⅠ～Ⅱ级；尿液检测存在晶体尿、血尿，且经超声或CT等影像学检查提示肾内结石；患者术前均心肺功能良好，均无肝、肾等脏器器质性病变；既往无开放取石手术史或无体外冲击波碎石术史；患者知情并签署知情同意书。排除标准：术前患者既往有严重感染、肝肾功能障碍、糖尿病、冠心病及免疫系统疾病者；存在麻醉药物禁忌证患者；临床资料不全者。根据手术体位将患者分为俯卧位组和斜仰卧位组，每组52例。俯卧位组中男32例，女20例，年龄25～56岁，平均年龄(43.51±8.57)岁，单发结石35例，多发结石17例，左侧29例，右侧23例，合并肾积水16例，肾功能不全10例，糖尿病15例。斜仰卧位组中男29例，女23例，年龄27～60岁，平均年龄(44.28±8.35)岁，单发结石30例，多发结石22例，左侧31例，右侧21例，合并肾水肿12例，肾功能不全13例，糖尿病17例。2组患者性别、年龄、结石类型、发病部位及合并症等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法术前所有患者进行常规禁食及禁水，所有患者均采用硬膜外麻醉，取截石位，对会阴部常规消毒铺巾，经尿道插入输尿管镜，找到患侧输尿管口，向患侧输尿管插入4Fr输尿管导管，备人工肾积水，退镜留置导尿管。俯卧位组：垫高患者腹部，腰部采用软枕垫高，呈头脚低位。斜仰卧位组：放置好腰桥，垫高患者对侧肩部和臀部，使身体略向患侧倾斜35°～45°，一般选择在第12肋下缘或11肋间与腋后线交点作穿刺点，采用B超定位下穿刺目标肾盏，见有尿液流出后从针鞘中轻柔插入导丝，用剪刀沿穿刺外鞘斜行作皮肤6 mm切口；退出针鞘，测量针鞘从皮肤进入肾盏的距离，沿导丝用筋膜扩张器依次从8Fr扩大到20Fr，建立20Fr经皮肾通道，留置塑料剥脱鞘(peel-away plastic sheath)；将钬激光功率调整为30 W，经Storz输尿管硬镜采用钬激光进行碎石，较大及较硬结石可先用气压弹道碎石器将其击碎，较小碎石可经蠕动泵高压脉冲水流冲出，术中维持蠕动泵压力及转速；仔细清理输尿管、肾盂及各个肾盏无结石残留后，顺行沿输尿管放置斑马导丝至膀胱，沿斑马导丝放置6Fr双J管；经剥脱鞘留置肾造瘘管，缝合并固定。分别于手术前后取患者空腹外周血5 mL，采用酶联免疫吸附法检测促肾上腺皮质激素(ACTH)、去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)、肾上腺素(AD)含量，检测试剂盒购于南京森贝伽生物科技有限公司。采用惠普M1205A型监护仪监测患者收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及心率(HR)，采用多功能血气分析仪检测动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)和肺泡-动脉血氧分压差[P(A-a)O2]。

1.3观察指标观察比较2组患者围术期指标及不同体位对手术前后2组患者循环系统指标、呼吸系统功能指标和应激反应指标变化情况。

2 结 果

2.1围术期相关因素比较2组患者在结石大小比较差异无统计学意义(P>0.05)，俯卧位组患者在手术时间、术中出血量及术中输液量均显著高于斜仰卧位组(P<0.05)，而一次性无石率显著低于斜仰卧位组(P<0.05)。见表1。

2.2不同体位对患者手术前后循环系统影响手术前2组患者在SBP、DBP及HR等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，手术后俯卧位组患者SBP和DBP指标较手术前显著降低(P<0.05)，HR指标较手术前显著升高(P<0.05)，且俯卧位组患者SBP、DBP及HR指标与斜仰卧位组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，而斜仰卧位组患者SBP、DBP、HR指标手术前后无显著性改变(P>0.05)。见表2。

2.3不同体位对患者手术前后呼吸系统影响2组患者手术前PaO2、PaCO2和P(A-a)O2比较差异无统计学意义(P>0.05)，手术后2组患者PaO2较手术前显著降低(P<0.05)，而PaCO2和P(A-a)O2较手术前显著升高，且俯卧位组患者PaO2显著低于斜仰卧位组，而PaCO2和P(A-a)O2显著高于斜仰卧位组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4不同体位对患者手术前后应激反应指标影响手术前2组患者ACTH、NE、Cor和AD等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，手术后2组患者ACTH、NE、Cor和AD等指标较手术前显著升高(P<0.05)，且与斜仰卧位组比较，俯卧位组患者ACTH、NE、Cor和AD等指标显著升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表1肾盂结石患者围术期相关因素比较

项目俯卧位组(n=52)斜仰卧位组(n=52)t/χ2值P值结石大小(cm)4.12±0.424.18±0.390.678>0.05手术时间(min)159.74±12.36128.97±10.2712.409<0.05术中出血量(mL)150.42±35.18125.68±27.513.590<0.05术中输液量(mL)1489.61±258.711318.71±220.383.259<0.05一次性无石率[n(%)]41(78.85)49(94.23)4.044<0.05

组别nSBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)俯卧位组52 术前115.36±8.5676.89±8.5690.24±10.28 术后95.31±7.53*#60.27±5.61*#102.36±12.81*#斜仰卧位组52 术前116.21±8.6975.38±8.5691.36±11.27 术后112.33±7.2472.51±7.0894.36±11.28与术前比较,*P<0.05;与斜仰卧位组比较,#P<0.05; 1mmHg=0.133 kPa

组别nPaO2PaCO2P(A-a)O2俯卧位组52 术前39.65±3.2778.94±6.5720.34±3.89 术后37.24±2.01*#215.36±25.61*#97.58±18.57*#斜仰卧位组52 术前39.27±3.1280.12±6.6821.38±4.12 术后38.42±2.58*145.67±16.84*46.28±8.94*与术前比较,*P<0.05;与斜仰卧位组比较,#P<0.05; 1mmHg=0.133kPa

组别nACTH(pg/mL)NE(ng/mL)Cor(ng/mL)AD(ng/mL)俯卧位组52 术前21.32±3.52258.74±22.36162.84±16.320.21±0.09 术后35.68±3.88*#345.95±31.58*#230.51±20.17*#0.52±0.15*#斜仰卧位组52 术前22.07±3.62260.81±23.51163.84±16.570.23±0.08 术后27.38±4.12*279.69±24.08*192.36±18.56*10.31±0.12*与术前比较,*P<0.05;与斜仰卧位组比较,#P<0.05

3 讨 论

PCNL由于手术创伤小，术后恢复快，已经逐渐发展成为治疗肾及输尿管上段结石常用的手术方式[8]。俯卧位作为PCNL常用手术体位，能够有效减少肾出血和腹膜或内脏损伤，术中具有较大穿刺术野和肾镜操作空间。但其最明显缺点是心血管功能变化，患者处于俯卧位时其胸腹部受到压迫，特别是对于心脏功能不全，患有慢性阻塞性肺疾病及肥胖患者，可能会导致术中心率下降及呼吸不畅。同时对于麻醉医师而言，术中不便于及时准确进行监护并处理相应并发症，当患者出现心率降低，呼吸不畅或急性心肌梗死时，俯卧位不便进行及时抢救[9-10]。因此，对于PCNL手术治疗时，选择良好的手术体位能够最大限度减少对患者生理功能的影响，便于手术操作，保证患者生命安全[11]。近年来，谢圣陶等[12]对67例肾结石患者采用斜仰卧位手术发现，采用斜仰卧位进行手术能够对术中患者舒适度进行改善，在术中有利于对患者监护，同时利于击碎的碎石排出体外，缓解患者疲劳程度。

PCNL手术操作时，患者先取截石位，行患侧输尿管逆行插管，插管完成后转为俯卧位，俯卧位时腹部升高腰桥抬高肾区，截石位转为俯卧位时下肢平放，血容量重新分布，造成有效循环血容量不足，俯卧位时腔静脉处于高位，静脉回流困难，使回心血量不足，同时垫高肾区腹内压增高，下腔静脉受压导致血液回流受阻，引起血压降低和心率下降[13]。而取斜仰卧位时患侧腰部垫高，患者体位舒适，对胸腹部未产生压迫，同时工作通道在水平线或水平线以下，有利于碎石冲出及缩短手术时间[14]。本研究结果显示，斜仰卧位组患者在手术时间、术中出血量、术中输液量和一次性无石率均显著优于俯卧位组(P<0.05)，同时术后俯卧位组患者SBP和DBP较手术前显著降低(P<0.05)，而HR较手术前显著升高(P<0.05)，且SBP、DBP及HR等与斜仰卧位组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，而斜仰卧位组SBP、DBP及HR等手术前后无显著性改变(P>0.05)，提示PCNL手术取俯卧位相对于斜仰卧位对患者血液循环影响较大，原因可能为体位改变会影响机体血液分布，俯卧位会使胸腔受脊柱和背部的压迫影响呼吸机血液循环系统，使外周静脉血循环减少，心输出量减少，从而影响肾血液循环，使肾内动脉血流及肾灌注量减少，加之俯卧位手术视野较小，限制穿刺范围及镜体操作，导致手术操作时间延长，同时还会增加肾上盏穿刺损伤周围器官的风险，从而增加手术出血量。

P(A-a)O2是评价肺换气功能的重要指标，是反应肺通气/血流是否匹配的重要指标，该项指标越大，表示肺换气功能受损就越严重[15]。PaO2能够在一定程度上反应换气功能，PaO2低表示氧合不佳。同时老年人随着年龄增长导致生理性肺功能减退，肺纤维组织增生，胸廓和肺顺应性降低，呼吸储备和气体交换功能下降，同时手术过程中麻醉会引起肺不张，肺泡换气和通气血流比例异常，肺顺应性降低，影响肺的通气功能，影响换气和氧合[16]。刘峰等[17]研究报道显示，手术过程中需要对患者进行输液，随着手术时间延长，输入液体对血液有稀释作用，导致单位时间内血细胞数量减少引起血液中PaO2降低。而对患者血气指标分析发现，术后2组患者PaO2较手术前显著降低(P<0.05)，而PaCO2和P(A-a)O2较手术前显著升高，且俯卧位组患者PaO2显著低于斜仰卧位组，而PaCO2和P(A-a)O2显著高于斜仰卧位组(P<0.05)，提示PCNL术转俯卧位较斜仰卧位对患者呼吸功能影响较大，这与殷全忠等[18]文献报道相一致。而转俯卧位后PaCO2增高的原因可能是：俯卧体位是非生理性体位，胸腔受脊柱和背部的压迫至肺脏在吸气时活动度减少，抬高肾区时腹部升高的腰桥使腹内压增高，不利于腹式呼吸膈肌向腹部的运动。因此，我们建议对于结石较小、心肺功能良好且明确术前无尿路感染的患者可考虑采用传统的俯卧位，该体位有利于术者在术中定位及穿刺，且手术时间短，短时间不会影响呼吸及循环系统功能，因此，此类患者术中采用俯卧位是安全可靠且易于操作的。对于结石较大、术前无尿路感染且患者心肺功能良好者，可考虑在术中采用俯卧位，该体位能够改善患者术中舒适性，也便于术者操作。而对于结石较大手术所需时间较长，术者在术中容易疲劳，俯卧位能够缓解术者的疲劳状况。而对于结石较大、心肺功能较差或术前存在尿路感染患者，术中采用斜仰卧位，该体位不仅可提高患者术中舒适性和耐受性，而且可以降低术中肾盂内压，减少术中灌注液的反流及内毒素的吸收，有利于减少术中及术后并发症，此类患者可考虑在术中采用斜仰卧位。

PCNL手术为保持术野清晰，需要大量灌注液体，而且需要保持一定的压力，来保持手术术野清晰并带出结石碎屑，大量高压灌注的吸收能够引起循环超负荷和血流动力学改变[19]。研究显示，肾脏持续灌注生理盐水能够导致大量水吸收和静水压增高，影响机体代谢、神经内分泌和血流动力学改变，同时手术和麻醉的刺激能够引发机体较强的应激反应[20]。神经和内分泌系统是机体应激反应的重要环节，而下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴是与内分泌系统及应激反应最为密切的部分。手术创伤使局部释放相关致痛物质，这些物质作用于神经末梢，通过外周神经传入丘脑和大脑皮层，促进室旁核和室上核神经元兴奋，然后通过分泌CRH促进垂体释放ACTH，从而促进肾上腺释放皮质激素，调节机体稳态平衡，同时还能促进交感神经兴奋，促进NE含量升高[21]。本研究结果显示，术后2组患者ACTH、NE、Cor和AD等指标较手术前显著升高(P<0.05)，且俯卧位组患者指标显著高于斜仰卧位组(P<0.05)，说明PCNL手术中斜仰卧位较传统俯卧位对机体应激刺激小，治疗效果更佳显著。

综上所述，经B超引导行PCNL术选择斜仰卧位治疗对肾盂结石疗效显著，其对患者循环系统、呼吸系统及应激反应刺激影响显著小于传统俯卧位，同时能够减少术中出血量，提高结石排净率，缩短手术时间，值得临床推广使用。