探索胸锁乳突肌皮瓣在口腔癌术后中小型缺损的修复应用

许建华，郑 杰

随着显微血管外科技术的逐步成熟，游离（肌）皮瓣应用于口腔癌术后组织缺损修复已相当广泛。该技术对较大范围的缺损非常实用，但对于中、小型的缺损，则略显繁杂，且有第二术区，对供区造成一定程度上的影响。因此，探索一种更适合于口腔癌术后中、小型组织缺损的重建修复手段十分重要。胸锁乳突肌（sternocleidomastoid muscle，SCM）皮瓣因手术操作难度较小、应用简便等特点应运而生［1］，且临床应用越来越广泛［2］，包括气管或食管瘘术后重建、腮腺切除术后缺损修复以及口内缺损的重建［3－5］。本研究收集笔者科室2014年1月－2017年1月收治的8例早、中期口腔癌，术中颈淋巴结清扫（颈清）及病灶扩大切除后，同期应用SCM皮瓣修复缺损区的治疗效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 8例中，男性7例（87.5%），女性1例（12.5%），年龄（55±8）岁（48～63岁）。原发疾病部位包括舌缘、颊部、下牙龈及口底，且经病理活检证实均为鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）。其 中，T1 期 2 例 （25%），T2 期 5 例（62.5%），T4期1例（口底癌已过中线）（12.5%），所有病灶大小均＜3cm，术前MRI检查均未发现颈部淋巴结及远处转移，其中1例（口底癌胸大肌修复术后部分坏死，遗留颏下缺损，采用对侧SCM皮瓣修复）术前行放射治疗。所有患者术后缺损均采用肌皮瓣修复，供应血管分别为1A1V3例（37.5%）、1A2V3例（37.5%）、2A1V1 例（12.5%）、2A2V 1例（12.5%）。术后2例（1例颊癌，1例口底癌）行放疗。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术前经活检证实为SCC，并根据MRI检查判断肿瘤范围及有无肿大淋巴结，选定适应证，经过详细术前讨论，拟定手术方案。术中经鼻气管插管。

1.2.2 颈清术 所有病例均行功能性或改良根治性颈清，保留副神经肌蒂内分支、颈内外静脉及SCM，解剖游离并重点保护甲状腺上动静脉肌支、肌蒂汇入颈内静脉的回流分支，并尽可能的保持颈外静脉附着于肌蒂上。

1.2.3 原发灶切除 依据肿瘤外科原则在肿瘤外1～2cm连续完整切除病灶，若病灶侵犯颌骨或与之十分靠近，则依照原则方块切除。大量生理盐水冲洗术区。病灶切除后的组织缺损范围为4cm×3cm～7m×5cm。

1.2.4 SCM皮瓣的制备 评估原发灶切除后缺损的大小以确定皮瓣大小，同侧乳突尖下2cm处设计为皮瓣的旋转轴点，并测出肌皮瓣长度，采用颌下弧形切口，依据缺损大小划出所需皮瓣的切口线，范围不超过锁骨下2cm（图1）。从下至上游离并注意保护枕动脉和甲状腺上动脉的胸锁乳突肌分支，皮瓣边缘应与胸锁乳突肌间断缝合数针，避免皮瓣与肌肉分离。保护好副神经分支，将皮瓣旋转送至缺损处，无张力状态下严密缝合。

1.2.5 术后处理 术后入重症监护室监护患者生命征及皮瓣情况，常规抗炎、对症、支持治疗，术后3d给予低分子右旋糖酐500mL静脉滴注。术后鼻饲7～10d，复方氯己定漱口液口腔冲洗每天4次。

1.3 结果 2例患者术后出现部分皮瓣危象，修剪部分坏死皮肤后见肌肉血运良好，创口Ⅱ期愈合。余全部皮瓣存活，Ⅰ期愈合。全部病例均获得随访，随访期1～4年，无1例出现区域性或远处转移。所有患者均未见张口受限，术后发音、吞咽功能良好，缺损部位经SCM皮瓣修复，外形及功能均令人满意（图2）。

2 讨 论

图1 皮瓣设计Fig 1 Flap design

图2 舌、颊部修复后观Fig 2 Tongue，buccal postoperative view

有关SCM皮瓣的应用，争议的问题主要是组织瓣的应用是否会影响口腔癌的根治。从随访来看，对于临床检查颈部无转移的患者行SCM皮瓣修复并不影响根治的效果。但是当Ⅰ～Ⅲ区出现颈淋巴结转移，甚至Ⅳ或Ⅴ区受累时，一般不用该皮瓣，特别是临床检查发现颈深上淋巴结明显肿大，则是该皮瓣的禁忌。同时，对于较大组织缺损或术前切除范围难以估计的、颈部有肿瘤转移、曾接受大剂量放疗患者亦不宜应用。本组1例皮肤组织部分坏死就是术前有大剂量放射治疗史。结合Chen等的报道及笔者的经验［6］，建议该皮瓣最适用于T2N0M0的早、中期口腔癌术后缺损。当Ⅰ、Ⅱ区发现颈淋巴结可疑转移时，行改良根治性颈清术，并辅助放化疗。当Ⅲ区以下出现可疑淋巴结转移时，则禁止使用该皮瓣。本组病例缺损范围为4cm×3cm～7cm×5cm（长×宽），视为中、小型缺损，若范围再大，则边缘往往出现坏死。

SCM属于多源阶段性供血，现在普遍认为其血供分上、中、下3个部分。上部来自枕动脉，中部来自甲状腺上动脉，下部来自甲状颈干的颈横动脉。静脉则为各肌动脉的伴行静脉，分别注入颈内外静脉、甲状腺上静脉等［7］。在实际应用中，其发生术后坏死，主要为静脉回流不畅。因为在修复缺损时，为使皮瓣足够长且无张力，常常需结扎部分回流至颈内静脉的小分支，有时则会出现静脉回流不畅。王慧明及Chen等指出，颈外静脉中、上段始终附着于皮瓣肌肉上有重要意义，因为当皮瓣的静脉蒂受损时，颈外静脉即可成为静脉回流的关键，逆流向上进入侧支循环系统，改善静脉回流不畅［8］。本组另外1例皮肤组织坏死就是术中除了皮瓣轻微与肌肉松脱外，其汇入SCM的颈内静脉分支因不慎破裂而被结扎且肌蒂与颈外静脉的附着过少。

SCM皮瓣的优点：（1）皮瓣各项特性与皮肤相近，可以很好地胜任口内外缺损修复。（2）组织量丰富，填充缺损，消灭死腔，减少术后颌面部畸形［9］。（3）对术者技术要求较游离皮瓣低，术后护理要求也相对低，特别适合用于颌面部中、小型缺损的修复。（4）保留副神经穿支，避免皮瓣术后出现萎缩及僵硬，特别有利于舌体缺损修复后舌运动功能恢复［10］。不足之处：（1）若完全切断SCM 的胸、锁骨头，使SCM的功能完全丧失，术后出现“斜颈”［11］。但目前国内如王军民等单用胸骨头或锁骨头的改良方式可大大减少颈部畸形［12］。（2）旋转距离有限，对于上颌牙龈、腭部缺损一般不宜采用此皮瓣。

综上所述，SCM皮瓣是一种可靠且使用方便的皮瓣，其在口腔癌术后缺损的临床应用得到不断改进和完善，相关的改良方式有单用胸骨头或锁骨头以减少颈部畸形和功能障碍、血管蒂化节段化改良（穿支）及合并部分锁骨同期修复块状颌骨缺损［13－14］。甲状腺上动静脉系统及颈外静脉的保留对其皮瓣的成活有着至关重要的作用。此外，根据许多学者研究，若术前发现Ⅰ、Ⅱ区可疑淋巴结转移，术中颈清没有必要强行保留枕动脉，因此可大胆行改良根治性颈清，进一步防止肿瘤的转移；若无发现Ⅰ、Ⅱ区可疑淋巴结转移，则可考虑保留枕动脉，增加皮瓣血供。相比游离组织瓣（前臂皮瓣、股前外侧肌皮瓣、腓骨肌皮瓣等），手术在同一术野，减少供区损伤，操作简单，手术所需时间短，更是缩短了住院观察时间，符合修复重建的经济学原则。本组病例虽较少，但从实际操作并结合文献报告，不难得出SCM皮瓣可以很好地修补口腔颌面部的中小型组织缺损，其成功率高，术后临床效果好，并发症少，适宜在临床上推广，特别适用于显微外科欠缺的基层医院开展。