陕西省韩城市黑热病流行特征及高危因素分析

王凤萍,陈 飒,刘东立,李广智,刘 刚,张 怡,王天海,王益群,王维华,张 义

黑热病又称为内脏利什曼病,是利什曼原虫通过白蛉叮咬传播而引起的一种严重影响人类身体健康的寄生虫病,主要表现为长期不规则的发热与进行性脾大,如治疗不及时可引起病例死亡[1-2].韩城市位于陕西省关中东北部,是黑热病老疫区之一,在20世纪五六十年代曾有黑热病流行[3].近年来在韩城市部分地区又出现报告病例[4],本文对1953－2016年韩城市报告数据进行描述,回访调查2012－2016年报告病例,分析韩城市黑热病流行病学特征及高危因素,为进一步开展流行病学调查奠定基础.

1 材料与方法

1.1 资料来源 1953－2003年疫情数据来源于陕西省疾病预防控制中心历史疫情资料;2004－2016年疫情数据来源于中国传染病监测报告信息系统,查阅病例住院资料进行核对.1953－1968年人口学资料来源于韩城市卫生志,2011－2016年人口学资料来源于韩城市统计局.

1.2 病例对照研究

1.2.1 病例组纳入标准 以2012年1月1日至2016年12月31日期间,通过传染病监测报告系统报告的确诊黑热病患者为病例,确诊病例诊断标准参照《黑热病诊断标准》[5].

1.2.2 对照组的选择 选择与病例同村或同社区居住,性别相同,年龄相差不超过3岁,无黑热病病史及临床体征的人群.按照1∶4的比例为每例病例配比对照.

1.2.3 调查方法及内容 按照黑热病诊断标准及可能影响因素设计个案调查表,调取病例住院信息资料及面对面访谈相结合方式,询问病例、对照本人或其监护人.主要内容有病例的就诊经过、临床表现等信息,病例和对照在病例患病前的生活行为习惯和居住环境等因素[6-7].

1.2.4 质量控制 用设计的调查表进行预调查,根据预调查结果,修改和完善调查问卷.调查前对调查人员进行统一培训,防止假填、乱填、漏填等现象发生.问卷采用平行双录入,专人负责问卷录入数据审核比对,并抽取10%问卷进行数据库与原始问卷的核对,对缺项和错项进行核查更正.

1.3 统计分析方法 使用Excel建立数据库,绘制统计地图、时间分布曲线,描述年龄、性别等人群分布特征等分布规律,并进行1∶4病例对照分析,统计分析使用R软件.

2 结 果

2.1 韩城市黑热病流行情况 韩城市1953－2016年共报告病例599例,死亡9例,年平均发病率为14.61/10万,病死率为1.5%.病例主要发生在上世纪五六十年代,1969－2010年之间无病例报告,2011－2016年发病18例,均为骨髓穿刺镜检阳性确诊病例,死亡2例(1例有基础疾病),见表1.

2.2 时间分布 发病高峰期是5－9月,占报告病例数的72.22%(13/18),波峰在5月份;其次为12－2月份,占报告病例数的27.78%(5/18).详见图1.

图1 2012－2016年韩城市报告黑热病发病分月情况Fig.1 Monthly distribution of kala-azar in Hancheng City,2012－2016

2.3 地区分布 18例病例分布在3个镇1个区,大部分分布在北部地区.其中西庄镇最多(9例,50%),其次为王峰镇(5例,27.78%).山区10例,平原地区8例,其中有6例病例为双地居住(山区和平原均有居住史),2例病例发病前有外出史.详见图2.

2.4 人群分布 发病职业以农民为多(50%),其次为散居儿童(33.33%).男女性别比为3.5∶1.年龄分布为最小11个月,最大68岁,成人和儿童均有发病,发病年龄的中位数是30.5,2岁以下儿童发病5例,占报告病例总数的27.78%;成人发病以20～59岁人群为主,报告8例,占44.44%.详见表2.

表2 韩城市2012－2016年报告黑热病病例年龄分布Tab.2 Age distribution of kala-azar in Hancheng City,2012－2016

图2 2012－2016年韩城市报告黑热病分布情况Fig.2 Regional distribution of kala-azar in Hancheng City,2012－2016

2.5 临床资料 病例均出现发热,其次为出汗、寒战、咳嗽、鼻出血等症状.主要体征为脾肿大,脾肿率为100%,其次为肝肿大、贫血等体征.详见表3.18例病例发病至确诊间隔时间最短者8 d,最长者13个月,发病－诊断时间中位数为45 d,间隔时间在6个月内的占83.33%(15/18),儿童间隔时间均在2个月之内.

表3 病例主要症状体征构成比情况Tab.3 The proportion of major symptoms and signs in cases

2.6 患病的影响因素 1∶4的回顾性病例对照调查分析结果显示,家中养犬在病例组与对照组间存在统计学差异,家中养犬是患黑热病的危险因素(OR＝4.618,95%CI为1.519－14.039,P＜0.05),其余因素如居住环境、家庭周围100 m废弃土窑洞、住房使用细孔纱窗、现场监测白蛉、家庭是否有畜圈、使用蚊帐、使用蚊香频率、夏秋季户外露宿、夏秋季蚊虫叮咬等因素病例组与对照组不存在统计学差异.详见表4.

表4 黑热病患病影响因素分析结果Tab.4 Results of multiple-factor analysis on the influence factors of Kala-azar

3 讨 论

韩城市属省直管的县级市,位于陕西省东北部,辖区地势西高东低,以海拔600～900 m的黄土丘陵山区为主,处于黄土高原与关中平原交界地带,与山西省河津市隔黄河相望,北部与陕西省延安市黄龙县、宜川县接壤,五六十年代为黑热病的流行区.查阅陕西省历史黑热病疫情数据,1953年报告发病率为66.56/10万,之后呈下降趋势,1961－1990年维持在较低发病水平,1991－2003年无病例报告,2004年再度报告.与陕西省发病率比较,韩城市发病率时高时低,1969－2011年无病例报告.2012年再次报告病例,至2016年累计报告18例,占陕西省报告黑热病病例的1/3.韩城市黑热病在静息40余年后再度出现,沉寂时间较长,且在陕西省近几年黑热病疫情中占比较大,应引起重视.据文献记载,韩城市为黑热病疫区,有中华白蛉的分布[8-9].邻近的延安市宜川县近年也偶有病例报告,也有媒介中华白蛉的分布.

韩城市病例分布地点多在西北部山区,集中在3个乡镇1个区11个村,病例呈现点状分布,互相之间无明显联系,调查时家家户户基本都养有犬只.人群年龄分布10岁以下儿童占有很大比重,尤以2岁以下儿童发病占比较高,符合犬源型(即婴儿利什曼原虫)疫区的特征,但也有很大一部分成人发病,可能与近几年韩城市经济发展,大部分山区居民移居平原及城区,山区居住儿童数量较少有关.发病时间高峰期为5－9月的夏秋季,但12－2月冬春季也有发病报告,与流行区四川省理县5－11月高发[10]、甘肃省甘南藏族自治州5－8月高发[11-12]较相似,但考虑病例样本较少,黑热病潜伏期长,不一定能够全面反映韩城市发病的时间规律.18例病例除2例发病前有外出史外,其余16例均无外出史.病例症状多为发热、脾大、出血倾向等典型内脏利什曼病的特征.我国黑热病疫区根据地形地貌、流行程度、白蛉媒介、流行特点等,可分为3种流行病学类型,平原型或人源型、山丘型或人犬共患型、荒漠型或动物源型.根据病例地区分布、人群分布、发病时间、病例临床症状体征、媒介特征等判断韩城市应为山丘型或人犬共患型黑热病流行区[13].该流行地区为韩城市花椒主要产区,每年有大量外地务工人员进入韩城摘椒,已经有外地务工人员在韩城感染的病例出现,此类情况应当引起重视.

回顾性病例对照研究结果显示养犬为患黑热病的危险因素,其他因素无明显统计学差异.犬只为犬源型疫区的重要保虫宿主与传染源,家犬与人类生活接触紧密,故而是黑热病发病的高危因素.本次调查现场监测白蛉情况与黑热病发病无统计学意义,但白蛉是黑热病的重要的传播媒介,因韩城市近几年经济的发展及创建国家级卫生城市的开展,特别是平原地区生态改变很大,已不适应白蛉生存,有可能影响到高危因素的分析结果,白蛉的生态习性决定了其活动范围有限,故此类病区的黑热病呈现点状分布[13],与关中平原地区的人源性疫区有很大不同[14].同时由于群众对白蛉的认识有限,夏季蚊虫较多,无法正确区分,故对夏秋季蚊虫叮咬的因素分析较有影响.

本调查还发现,韩城市病例发病－诊断中位数为45 d,比郑灿军等[15]报道的全国发病－诊断中位数的15.54 d长,主要原因可能为:一是大部分病例早期症状不典型,仅出现不规则发热,或伴有出汗、寒战等症状,临床医务人员在基层医疗机构按上呼吸道感染诊治;二是陕西省近几十年无此病例的诊断报告,即使在大医院也被误诊为白血病、贫血、组织胞浆菌病、噬淋巴细胞综合症等.误诊误治一方面给患者造成巨大的经济负担,因病返贫,另一方面引起患者病情进展恶化,有1例病例确诊后第2 d即死亡.韩城市黑热病疫情的再度出现提醒我们要加强疫情监测,开展疫情调查,摸清流行规律、病原学特征、媒介生态规律,采取有效措施,尽早控制黑热病的流行蔓延.