农村心血管疾病高危患者规范化管理效果的评价

李志芳，段培芬，刘新太，姬忠保，冯向先，武阳丰

方法：本研究依托“中国农村健康行动”项目中来自山西分中心的2个县12个村接受了该项目由44名乡村医生规范化管理的高危个体作为研究对象，共纳入651例患者。规范化管理包括：检出高危患者、循证治疗、定期随访（1次/月）和及时转诊。分析高危人群血压控制率、吸烟率、按时服药率、低盐饮食率随随访时间的变化趋势。采用广义估计方程分析进行重复测量资料的多因素分析。

结果： 651例患者纳入数据分析，随访次数总计10 274人次。（1）血压控制率：从首诊到第6次随访，血压控制率由 33.64%提高到 80.53%（P＜0.01）；（2）吸烟率：从首诊到第 15 次随访，吸烟率由 66.05% 下降至52.04%（P＜0.01）；（3）按时服药率：由82.64%提高到98.43%（P＜0.01）；（4）低盐饮食率：由67.74%提高到99.84%（P＜0.01）。（5）影响血压控制率的多因素分析结果显示，除性别间血压控制率差异无统计学意义外，年龄、体重指数、随访次数、按时服药、低盐饮食和吸烟均为影响血压控制率的因素，尤其是按时服药是对血压控制率影响较大的因素（β=1.224，P＜0.01）。

结论：依托乡村医生对心血管疾病高危人群进行规范化管理是一种有效的心血管疾病预防途径，可以帮助高危患者控制血压，管理过程中要结合相关影响因素，采取有针对性干预措施，以获得最佳干预效果。

目前，在我国约有2.9亿心血管病患者，心血管疾病成为引起城乡居民总死亡的首位病因，从2009年起农村心血管病死亡率超过并持续高于城市水平, 农村地区的疾病负担日渐增高[1-3]。我国医疗资源的城乡差距大，农村地区资源贫乏,近60%的农村居民仅能享受不到1/3的卫生资源[4,5]。一项以经济收入划分区域的心血管疾病队列研究的系列报道中提出[6-8]：我国低收入地区尤其是农村地区心血管发病风险得分低，而患病率却接近甚至超过城市，与当地医疗资源缺乏、医疗服务可及性差等有密切关系。“中国农村健康行动”是由美国国立卫生研究所和美国慢性病预防和健康促进中心联合资助，在我国5个省10个县120个村范围内开展的一项整群队列研究，旨在提出适宜我国农村地区的心血管疾病防控策略。本文数据来源于在山西省项目点，初步评估依靠乡村医生进行心血管疾病规范管理措施的效果，为制定有针对性的规范化管理措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

“中国农村健康行动”是一个大型整群随机对照试验，目的是评估由乡村医生实施的心血管病高危个体规范化管理的干预效果。本研究仅选择“中国农村健康行动”项目中来自山西省分中心的2个县12个村接受该项目规范化管理的高危个体。项目干预周期为2年，期间陆续总计纳入高危患者858例，其中完成随访次数≥12次的患者651例，作为本文研究对象。参与本次研究的乡村医生共44名。

高危个体的纳入标准为：符合以下任一个条件者：（1）曾由县级及以上医院诊断为冠心病或脑卒中的患者；（2）年龄：男性≥50岁，女性≥60岁，且患有糖尿病或不同日2次测量收缩压≥160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.2 规范化管理方法及内容

乡村医生规范化管理的内容主要包括4个方面：（1）按照如上标准检出高危患者，并建立《心脑血管病高危人群病例管理记录册》。首诊记录包括一般信息、生活习惯、常见慢性病患病情况、诊疗及服药情况等内容；（2）循证治疗：包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗首先推荐利尿剂和小剂量阿司匹林，鼓励使用其他有循证医学证据的降压药物如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和他汀类药物。非药物治疗措施有劝导减盐、戒烟、减重、增加体育锻炼等。（3）定期随访（1次/月），随访记录包括新发疾病、血压、体重、服药及生活习惯改变等内容。（4）及时转诊，对出现急症、次急症或病情加重的患者及时转诊。具体规范化管理的细节参见前期发表的文献[9]。所有研究对象接受知情同意，并签署知情同意书，方可纳入本研究。该研究方案通过北京大学生物医学伦理委员会伦理审查（伦理审查批号：IRB00001052-10045），具有简单、可操作性强、易于广泛推广的特点。

1.3 相关指标定义及变量赋值

（1）血压控制率：血压得到有效控制（收缩压＜140 mmHg 和舒张压 ＜90 mmHg）者所占的比例；（2）按时服药率：按时服药者（过去30 d中≥25 d服药）所占的比例；（3）低盐饮食率：采取限盐措施者（不吃或少吃咸的菜/饭，炒菜少放盐不放味精，减少在外就餐等）所占的比例。

主要变量赋值：（1）性别：男=1，女=0；（2）年龄：＜65岁 =0，≥ 65岁 =1；（3）服药情况：不服药=0，服药=1；（4）不吸烟=0，吸烟=1；（5）体重指数（BMI）：＜ 24 kg/m2=1，24～27.9 kg/m2=2，≥ 28 kg/m2=3；（6）随访次数:首诊=0，第1次=1，第2次=2，…,第15次=15；（7）血压控制：未控制=0，控制=1。

1.4 质量控制

乡村医生接受来自北京的心血管病专家和项目部人员的规范化培训，并经考核合格后方可实施干预管理；当地项目专员每2个月对参加村进行访问，检查乡村医生随访工作并形成评估报告；省级项目协调员每3个月对上报的信息进行电话抽查，每6个月入户抽样核查；乡村医生的医疗和随访行为评估指标达到规定的标准时，给予一定经济激励。血压计使用欧姆龙HEM-7301IT型号，体重计使用欧姆龙HN-283型号，使用前均经过厂家统一矫正。

1.5 统计学方法

所有数据由项目专员和项目协调员定期审核，保证信息完整真实。采用EpiData3.0建立数据库，双人进行录入，经过一致性检验后形成最终数据库。采用SPSS18.0软件分析数据，采用率和构成比进行描述性研究，采用广义估计方程分析进行重复测量资料的多因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乡村医生的一般情况（表1）

44名参与本次研究的乡村医生中，男性占68.18%（30/44），年龄在 30～50 岁占 56.82%（25/44），22.73%（10/44）没有卫生专业学历，93.18%（41/44）没有国家执业或助理医师资格，65.91%（29/44）的乡村医生行医年限超过20年。

表1 44名乡村医生的一般情况

2.2 研究对象的一般情况（表2）

651例研究对象随访次数总计10 274人次。首诊纳入研究的对象男女比为1.01:1，44.09%（287/651）研究对象年龄≥65岁，41.01%（267/651）为脑梗死患者。

表2 651例研究对象的一般情况

2.3 血压控制率、吸烟率、按时服药率、低盐饮食率变化趋势分析（图1）

（1） 血压控制率：从首诊到第6次随访，由33.64%提高到80.53%，之后维持在80%左右，变化趋势有统计学意义（χ2=192.20，P＜0.01）；（2）吸烟率：由66.05%（首诊）下降至52.04%（第15次），尤其第1次随访时吸烟率降至最低（41.80%），但之后又呈直线回升至第10次（55.49%）最高，第11次随访之后维持稳定趋势，变化趋势有统计学意义（χ2=49.97，P＜0.01）；（3）按时服药率：由 82.64% 提高到98.43%,变化趋势有统计学意义（χ2=613.50，P＜0.01）；（4） 低 盐 饮 食 率：由 67.74% 提 高 到99.84%，变化趋势也有统计学意义（χ2=1402.83，P＜0.01）。

图1 血压控制率、吸烟率、按时服药率、低盐饮食率的变化趋势图

2.4 影响血压控制率的多因素分析（表3）

以血压控制率为因变量，以性别、年龄、BMI、随访次数（首诊、第3、6、9、12、15次）、按时服药、低盐饮食、吸烟为自变量，进行重复测量资料的广义估计方程多因素分析，结果提示：除性别间血压控制率无差异外，年龄、BMI、随访次数、按时服药、低盐饮食和吸烟均为影响血压控制率的因素，尤其是按时服药是对血压控制率影响较大的因素（β=1.224，P＜0.01）。

表3 影响血压控制率的多因素分析

3 讨论

我国心血管疾病患病率和死亡率处于上升阶段，其带来寿命损失和疾病负担远远超过世界平均水平[1，10]。2009年原卫生部将高血压规范化管理纳入国家基本公共卫生服务项目，这意味着慢性病规范化管理进入正轨。针对我国高血压社区管理成本分析的研究[11]显示：高血压患者收缩压水平每降低1 mmHg，需要年人均管理成本为3.6元。按此结果计算，我国约有2.96亿高血压患者，每例患者收缩压仅降低1 mmHg就需要约10亿元人民币的管理成本。评价规范化管理效果的研究[12-16]显示，规范化管理能有效预防心血管疾病，但管理效果均衡不一，尤其是农村地区管理效果并不理想。分析原因有：农村基层医疗服务人员存在专业水平差、工资待遇低、积极性不高且很大部分已经超过退休年龄等等问题[17]。本研究结果也显示：仅有27.27%乡村医生有大专及以上文化程度，6.82%具有国家执业/助理医师资格。尽管本研究纳入乡村医生数量少，但也能在一定程度上反映现况。另外，农村居民对慢性病相关知识认知水平低，规范化用药率低，吸烟、饮酒、高盐等不良行为普遍存在，导致我国心血管疾病规范化管理的成本高，效果不一，尤其农村地区规范化管理效果较差。

高血压导致心血管事件发生率大大提高[18-23]，决定血压控制率也是心血管疾病规范化管理项目的重要考核指标。在我国8省（自治区）高血压患者健康管理服务实施现状的研究[24]中报道规范管理（随访次数≥4次）满1年高血压患者血压控制率为50.3%（城市：62.0%，农村：36.6%）；王增武等[25]报道社区规范化管理（高危患者：1次/月，中危患者：1次/2月，低危患者：1次/3月）满1年的高血压患者血压控制率达74.7%。本研究结果提示：研究对象接受规范化管理后，按时服药率、低盐饮食率明显提高；而吸烟率却经历降低再升高到稳定的过程，与很多研究的结论保持一致，原因与戒烟出现戒断症状、戒烟方法不恰当等有密切关系；血压第6次随访控制率提高到约80%，之后维持稳定趋势，血压控制率明显高于以往研究[25，26]，原因可能与本研究方案所设计随访频率比较密集，督察及时等因素有关。本研究还显示：年龄、BMI、按时服药、随访次数等是血压的影响因素，这与以住研究的结论一致[25-27]。其中是否按时服药是对高危患者的血压控制率影响最大的因素，所以规范化管理中应重点监督高危人群的按时服药状况；很多研究也证实规范化用药，尤其血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂的使用具有更好的效果[28，29]。总之，依托乡村医生对心血管疾病高危人群进行规范化管理是一种有效的心血管疾病预防途径，管理过程中要结合相关影响因素，采取有针对性干预措施，以获得最佳干预效果。